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1、卵 巢 肿 瘤,主讲：黄颢,Tumours of the Ovary,卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官,第一节 卵巢肿瘤概述（the sumary of ovarian tumours）,卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器 恶性肿瘤的第2或第3位，但死亡率 居首位,复杂，类型最多，很大差异,卵巢肿瘤的组织学分类（Histologic classifications of Ovarian Tumours）,（一）上皮性肿瘤 Epithelial tumours,（三）生殖细胞肿瘤 Germ cell tumours,（二）性索间质肿瘤 Sex cord stromal tumours,（四）转移性卵巢
2、肿瘤 Matastatic ovarian tumours,上皮性肿瘤（Epithelial tumours）,浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤4. 透明细胞中肾样瘤纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）混合性上皮瘤未分化癌未分类癌,良性交界性恶性,性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumours),1. 颗粒细胞间质细胞肿瘤 （1）颗粒细胞瘤 （2）卵泡膜细胞瘤纤维瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤2. 支持细胞间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）3. 两性母细胞瘤,生殖细胞肿瘤(Germ cell tumours),无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎性癌多胚瘤5. 绒毛膜癌6. 畸胎瘤7. 混合型,未成熟型 (2) 成
3、熟型 实体性 囊性(3) 单胚性和高度特异性 卵巢甲状腺肿 类癌,A 皮样囊肿( 成熟囊性畸胎瘤）B 皮样囊肿恶变,卵巢恶性肿瘤的转移途径 (the route of metastasis),转移途径主要是直接蔓延扩散转移特点是：外观局限的肿瘤即已在腹膜、 大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位出现 亚临床转移(subclinical metastasis)淋巴道转移有三种方式血行转移少见,腹主动脉旁髂内外髂外，腹股沟,五、卵巢恶性肿瘤的临床分期 (clinical stages),二、临床表现(Clinical Manifestations),（一）卵巢良性肿瘤(Benign tumours of
4、 the ovary),腹部逐渐胀大，腹胀，腹围增加盆腔压迫症状：尿频(frequent micturation)腹腔压迫症状：便秘(constipation)，气急(out of breath)，心悸(palpitation)患者偶然可自己触及腹部包块妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿物,（二）卵巢恶性肿瘤 (malignant Tumours of the Ovary),1. 早期无症状，多在妇检或体检时偶然发现2. 晚期,腹水(ascites)、腹胀(abdomina distention)、腹部包块(abdominal block)贫血(anemia)、消瘦(marasmus)、乏力(we
5、akness)、食欲不振(loss of appetite)腹痛(abdominal pain)、腰痛(lumbago)、下肢疼痛或水肿(pain or edema of lower extremity)有时在腹股沟、腋下、锁骨上触及肿大淋巴结,三、并发症(complications),（一）蒂扭转(pediculotorsion),常见的妇科急腹症(common gynecologic acute abdomen)约10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转(the incidence of pediculotosion is about 10 percent)好发于瘤蒂长，中等大小，活动度好，重心 偏于一
6、侧的肿瘤其基本病理变化是：静脉回流受阻 瘤内高度充血水肿 瘤体增大， 瘤内出血 动脉血流受阻 坏死(necrosis)、破裂(rupture)、感染(infection),三、并发症(complications),（一）蒂扭转(pediculotorsion),（二）破裂(rupture),（三）感染(infection),（四）恶变(malignant transformations),其典型症状是突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐 甚至休克(The typical symptom is sudden severe abdominal pain in one side of lower abd
7、omen, often complicated by nausia, vomiting, even shock) 妇检可触及张力较大的肿块，有压痛(tenderness)， 并伴有腹肌紧张(abdominal tension) B超检查有助于诊断 一经确诊，尽快剖腹探查, 将扭转的瘤蒂和肿瘤 一并切除,分外伤性破裂(traumatic rupture)和自发性破裂 (spontaneous rupture)症状轻重取决于流入腹腔囊液的性质和数量体检可见腹膜刺激征(signs of peritoneal irritation) 或腹水征(sign of ascites)疑有卵巢肿瘤破裂时应立即剖
8、腹探查,多由肿瘤蒂扭转或破裂引起(mostly caused by pediculotorsion or rupture of tumors) 临床表现为发热，腹痛，肿块及腹膜刺激征 (clinical manifestations include fever, abdominal pain, block and sign of peritoneal irritation) 治疗原则为先控制感染而后手术，若感染短期 内不能控制则尽快手术,六、卵巢肿瘤的诊断 (The diagnosis of ovarian tumors),30岁以上妇女定期体检 盆腔B超列为常规检查项目 直径5cm的盆腔包块
9、，在排除瘤样病变 (tumor like conditon)后应及时手术切除 诊断不清的盆腔包块，应及早行腹腔镜检 或剖腹探查(laparoscopy or exploratory laparotomy),1.卵巢肿瘤的诊断(early diagnosis),2.妇科检查(gynecological examinations)：可触及盆腔或腹部包块,5. 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查(cytological examinations),4.肿瘤标志物检查(checkout of tumor markers) CA125 上皮性卵巢癌增高(epithelial ovarian carcinoma)
10、 AFP 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)及未成熟畸胎瘤 (immature teratoma)等 HCG 原发性卵巢绒癌(primar choriocarcinoma of the ovary) 性激素水平测定 功能性肿瘤(functional ovarian tumors),3.影象学检查(inaging examinations)B超检查：诊断符合率(diagnostic accordance rate)90%，电子计算机体层扫描(computerized tomography, CT)磁共振成象(magnatic resonace images, MRI),七、
11、鉴别诊断(differential diagnosis),（一）卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断,病史：恶性肿瘤生长快，病程短(the growth is quick and the course of disease is short)体征：恶性肿瘤肿块固定，双侧多见，伴有腹水或血性腹水一般情况：恶性肿瘤逐渐出现恶病质(dscrasia)B超检查：恶性肿瘤常为半实性或实性，肿块界限不清,（二）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)：滤泡囊肿(follicular cyst)，黄体囊肿(lutein cyst) 等（BUS，避孕药）输卵管卵巢囊
12、肿(tubo-ovarian cyst)浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变妊娠子宫(gestational uterus)腹水(ascites),（三）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,1.盆腔子宫内膜异位症(endometriosis in the pelvic cavity)2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)3.盆腔结缔组织炎或严重的慢性盆腔炎(inflammation of connective tissue in pelvic cavity)4.后腹膜肿瘤、直肠及乙状结肠癌5.转移性卵巢肿瘤(matastatic ovarian tumors),八、卵巢肿瘤的治疗原则 (
13、therapeutical principles of ovarian tumors),1.首选手术治疗，良性肿瘤术前须排除 瘤样病变(the tumor like condition must be excluded before operation)2.手术方式视患者的年龄、对生育的要求、 肿瘤的性质、临床分期、患者的全身状况 等综合考虑决定3.必须将肿瘤完整取出(the tumor must be taken off completely)4.巨大囊肿可穿刺放液后取出，但须注意 保护切口周围组织,37,可编辑,盆腔包块手术指征（早期诊断及处理，P282） 1.卵巢囊性包块，观察6-8周没
14、有消退 2.卵巢任何实性病变 3.囊壁有菜花样乳头的任何卵巢病变 4.任何直径大于10cm（书：8cm）的附件包块 5.腹水 6.初潮前或绝经后患者可触及附件包块 7.怀疑扭转或破裂 8.生育年龄正在口服避孕药,九、妊娠合并卵巢肿瘤 (ovarian tumors complicated by pregnancy),1.妊娠分娩与卵巢肿瘤的相互影响(the interrelation between pregnancy, labor and ovarian tumors) 早期妊娠时可引起流产(abortion) 中期妊娠时易并发蒂扭转(pediculotortion) 晚期妊娠时可导致胎位异
15、常(abnormal fetal position) 分娩期可导致难产(dystocia)及肿瘤破裂(rupture of tumor) 妊娠可促使卵巢肿瘤迅速增大及恶性肿瘤转移扩散 (promoting metastasis and diffusion of malignant tumors),早孕合并卵巢肿瘤(ovarian cyst complicated by early pregnancy)于孕3个月后切除肿瘤孕晚期合并卵巢肿瘤，可待分娩时一并处理妊娠合并卵巢恶性肿瘤应尽早手术 (performing operation earlier),2.妊娠合并卵巢肿瘤的处理(the mana
16、gement of ovarian tumors complicated by pregnancy),上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%70%,上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的85%90%,卵巢表面的生发上皮具有发展的多能性,向输卵管上皮分化 浆液性(serous tumor)向宫颈管粘膜分化 粘液性(mucinous tumor) 向子宫内膜分化 子宫内膜样肿瘤 (endometrioid tumor),第二节 卵巢上皮性肿瘤(epthelial ovarian tumors),一、常见的卵巢上皮性肿瘤病理 (pathology of commen epithelial ovarian tumo
17、rs),（一）浆液性肿瘤 (serous tumors),浆液性囊腺瘤 (serous cystadenoma)： 约占卵巢良性肿瘤的1/4，分为单纯性和乳头状两型，后者恶变率高。多为单侧,3. 浆液性囊腺癌 (serous cystadenocarcinoma)： 占卵巢恶性肿瘤的40%50%，多为双侧生长，体积较大，半囊半实性，切面多房，腔内充满乳头，5年生存率仅为20%30%,2. 交界性浆液性囊腺瘤 (borderline serous cystadenoma)：低度恶性，5年生存率高达90%,（二）粘液性肿瘤(mucinous tumors),1.粘液性囊腺瘤(mucinous cy
18、stadenoma)：约占卵巢良性肿瘤的20%，多为单侧，体积较大或巨大，切面多房性，充满胶冻样粘液，恶变率为5%10%。,2.交界性粘液性囊腺瘤(borderline mucinous cystadenoma),3.粘液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma)：占卵巢恶性肿瘤的10%，单侧多见，瘤体较大，5年存活率40%50%。,腹膜粘液瘤(myxoma peritonei),（三）卵巢子宫内膜样肿瘤(endometrioid ovarian tumors),良性少见，恶性居多子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)占原发性卵巢恶性肿瘤的10%2
19、4%镜下特点与子宫内膜癌极其相似，多为腺癌(adenocarcinoma)或腺棘皮癌(adenoacanthoma),常并发子宫内膜癌，难以鉴别何者为原发或继发(the differential diagnosis of primary cacinoma and secondary carcinoma is difficult),（二）卵巢癌的治疗(treatment of ovarian carcinoma),总的原则是手术为主辅加用化疗(chemotherapy)或放疗(radiotherapy)的综合治疗(combined treatment),1. 手术治疗(operative tre
20、atment),全面探查（包括腹水细胞学检查）确定临床分期， 根据分期确定手术范围(to determine the clinical stage and the operative range) a、b期行全子宫及双侧附件切除术 (hysterosalpingo-oophorectomy) c期以上同时行大网膜切除术(omentectomy)及 后腹膜淋巴结清扫术(clearance of retroperitoneal lymph nodes) 晚期患者行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残余病灶2cm,2. 化学治疗(chemotherapy),（1）化疗常用药物,（2）常用化疗方案,第三节卵巢非
21、上皮肿瘤 (non-epithelial ovarian tumors),(一)卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tuours),特点：好发于儿童及青少年(be liable to onset in children and teen-agers)，青春期前发病者占60%90%。,一、非上皮性卵巢肿瘤病理 (pathology of non-epithelial ovarian tumous),未 分 化 者 无性细胞瘤(dysgerminoma) 胚胎分化多能者 胚胎瘤(embronal carcinoma) 向胚胎结构分化 畸胎瘤(teratoma) 向胚外结构分化 内
22、胚窦瘤(endodermal sinus tumor) 原发性卵巢绒癌(primary ovarian choriocarcinoma or non-gestational ovarian choriocarcinoma),生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%40%,生殖细胞有发生所有组织的功能,畸胎瘤(teratoma)：多为良性，少数恶性（1）成熟畸胎瘤(mature teratoma)，又称皮样囊肿 (dermoid cyst),是最常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10%20%， 占生殖细胞肿瘤的85%97%，占畸胎瘤的95%以上 可发生于任何年龄，以2040岁居多 多为单侧(unilater
23、al)，双侧(bilateral)仅占10-17% 恶变率为2%4%，多见于绝经后妇女，5年生存率为 15%31% 取材？,（3）未成熟畸胎瘤(immature teratoma)：,属恶性肿瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，好发于青少年，5年生存率20%左右。,（2）卵巢甲状腺肿(struma ovarii)：,肿瘤向单一胚层分化时形成，可分泌甲状腺素(thyroxine) 引起甲亢(hyperthyroidism),2. 无性细胞瘤(dysgerminoma),为中度恶性的实性肿瘤(solid tumor)约占卵巢恶性肿瘤的5%，好发于青春期及生育年龄(be liable to on
24、set in puberty and child-bearing age)单侧居多，中等大小，实质性，触之如橡皮样对放疗特别敏感(have very high sensitivity to radiotherapy),3. 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)，又名卵黄囊瘤(yolk sac tumor),较为罕见的高度恶性肿瘤，多见于儿童及青少年切面部分囊性，组织质脆，易破肿瘤可分泌甲胎蛋白（AFP）生长迅速，易早期转移，预后差(the growth is quicker,the matastasis is earlier,the prognosis is worse),
25、性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5%,性索间质可向男女两性分化 向上皮分化颗粒细胞瘤或支持细胞瘤 向间质分化卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤,卵巢性索间质肿瘤具有分泌性激素的 功能，故临床又称其为功能性卵巢肿 瘤(Functional Ovarian tumors)。,（二）卵巢性索间质肿瘤(ovarian sex cord stromal tumor),占卵巢恶性肿瘤的5%8%,1. 颗粒细胞间质细胞瘤(granulosa stromal cell tumor)（1）颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor),低度恶性，占卵巢肿瘤的3%6%，占性索间质肿瘤的80%左右可发生于任何年龄，高峰为45
26、55岁,成年型颗粒细胞瘤,肿瘤能分泌雌激素(estrogen) 青春期前(before puberty)假性性早熟(sexual pseudoprecocity) 生育年龄(child-bearing age)月经紊乱(abnormal menstruation) 绝经后(postmenopause) 不规则阴道流血(abnormal vaginal bleeding) 子宫内膜增生过长(endometrial hyperplasia) 子宫内膜腺癌(adenocarcinoma of endometrium)多为单侧发生，实性或部分囊性预后良好，5年生存率80%以上,幼年型颗粒细胞瘤,(2)
27、卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor),多数良性，少数为低度恶性单侧发生，大小不一，圆形或卵圆形，切面灰白色 常合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌,有分泌雌激素功能的实质性肿瘤常与颗粒细胞瘤合并存在,（3）卵巢纤维瘤(ovarian fibroma),为较常见的良性卵巢肿瘤，占2%5%单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状实性，坚硬，表面灰白色少数伴有梅格斯综合征(meigs syndrome),2. 支持细胞间质细胞瘤(sertoli-leydig cell tumor)，又称睾丸母细胞瘤(androblastoma),多数具有分泌男性激素(androgen)的功能多发生于40岁以下妇
28、女，可出现月经紊乱及男性化(masculinization)表现肿瘤实性，体积小，不易诊断(the diagnosis is difficult)多数良性，10%30%可表现出恶性行为,中等分化的睾丸母细胞瘤,（三）卵巢转移性肿瘤(metastatic tumor of the ovary),常见原发病灶有乳腺(mammary glands)、肠(intestine)、胃(stomach)、生殖器(genitalia)等，占卵巢肿瘤的5%10% 最常见者为来自胃肠道的库肯勃瘤(krukenberg tumor)，双侧发生， 实性，中等大小，肾形，表面光滑无粘连,镜下可见印戒细胞，预后极差,Kr
29、ukenberg 瘤,二、恶性生殖细胞及性索间质肿瘤的治疗,（一）手术治疗(operating treatment),基本原则同卵巢上皮性肿瘤期希望生育的年轻患者可行患侧附件切除术(salpingo-oophorectomy of affected part),（二）化学治疗(chemotherapy),1.常用化疗药物（1）铂类：顺铂或卡铂（2）烷化剂：环磷酰胺或异环磷酰胺（3）抗癌抗生素： 放线菌素D(actinomycin-D, Act-D)或更生霉素 (kengshengmycin,KSM) 博莱霉素(bleomycin, BLM)或平阳霉素（4）抗肿瘤生物碱：长春新碱(Vincris
30、tin, VCR)或长春花碱 (Vinblastin, VLB)（5）抗代谢药：5-氟脲嘧啶(5-fluorouracin, 5-FU),2.恶性生殖细胞肿瘤的化疗方案(chemotherapy plan for malignant germ cell tumor),：:,3.性索间质肿瘤化疗方案（chemotherapy plan for sex cord stroma tumor）,（三）放射治疗(radiotherapy),为手术和化疗的辅助治疗无性细胞瘤对放疗高度敏感，颗粒细胞瘤中度敏感晚期无性细胞瘤仍能获得满意疗效,重点,分类代表性肿瘤良，恶分期鉴别诊断肿瘤标志物卵巢肿瘤的手术指征妊娠合并卵巢肿瘤的处理,谢谢,72,可编辑,
