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1、术后多模式镇痛,11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。,术后多模式镇痛术后多模式镇痛11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。术后多模式镇痛主要内容术后疼痛的机制二、目前的临床镇痛药物及其机制三、多模式术后镇痛的阶梯治疗四、多模式镇痛的方法五、术后镇痛方法的研究进展六、术后恶心呕吐(PONV)的预防七、无痛医院的建立,为了提高民族素质,由应试
2、教育向素质教育转化,在物理学的教学中,不但要学到知识,更要得到能力的提高。故此教师不应是传统授业、解惑,而应该有目的、有计划地培养其学习方法,培养自我汲取知识的内部能力。这种方法与能力的获得,其主要渠道就是在“探究学习”为模式的教学之中。 一、在教学中,通过把握过程而获得物理知识 “探究学习”的第一个特点是“学生自主地抓住自然的事物、现象,通过探究自然的过程而获得知识。”这就是说,在教学中,教师要把握好“知识”与“过程”的关系,这二者究竟谁为重点的问题,是传统教育与“探究学习”的区别,所以在教学中正视探究自然的过程,将其列为重点,要通过过程的探究而获得知识。为达到真正获得知识的目的,必须注意以
3、下几点: 1.要善于通过实验来探究自然过程。在物理学中,许多自然事物的本质属性要通过实验才能揭示。对于总压和分压的关系,设有实验来学习也是很抽象的。 2.要善于用逻辑推理与数学推导的方法来探究物理学的自然过程。许多物理学的规则、公式,都是运用已学过的旧知识在具体的条件下,通过数学的严密推导而得出结论,这又是一个学习的重点,所涉及为两大方面:其一为逻辑推理方式;其二为思维的方法。例如,力学中的动能:EK=12mV2我们不仅要知道其表达式,更应知晓其推导过程:外力F对物体做的功W=FS,如果用EK表示物体的动能,则有,EK=FS,根据牛顿第二定律F=ma和运动学公式V2=2as,可得:EK=FS=
4、maV22a=12mV2。 二、在教学中,教师要有目的的培养学生从事物理研究的能力 “探究学习”的第二特点是“旨在培养学生从事研究的必要的探究能力”。 1.学科的学习方略。物理学是以实验为基础学科,所以该学科的主要学习方略就是自然科学认识论和方法论的统一。 从自然科学认识论来看,主要是从感性到理性,从形象到抽象的认识过程。坚持实践认识再实践再认识的认识论。从方法论来看,就是坚持理论与实践的统一,其方法要有序可寻,循序渐进。整个方略将由(1)观察(2)实验(3)控制条件(4)测量(5)记录(6)数据处理和解释(7)分类(8)抽象、推理(9)发现规律性(10)模型化(11)提出假说(12)验证假说
5、等诸环节组成。其整体有机的综合一体则是学习物理的过程,为第一问题的最高的概括。所以笔者建议,在教学过程中,教与学都要遵循这一方略和过程来进行。 2.思维方法探究。问题的思维方法主要包括以下几点:(1)学会系统思维,掌握发现知识的内在规律的能力;(2)学会逆向思维,掌握从反面分析问题的排除能力;(3)学会概括思维,掌握综合能力;(4)学会辩证思维,掌握全面考虑问题的能力;(5)学会顿悟思维,掌握直觉的能力;(6)学会发散思维,掌握多角度着手处理问题的能力。 3.关于迁移问题。这些问题是将已学过的旧知在一定条件下应用的问题,主要是学习者认知结构水平与思维方法的结合问题。这两点解决得好,利用条件,就
6、能实现具体情境中的正迁移。 三、在物理教学中要认真教好概念和学好概念 “探究学习”的第三个特点是“旨在有效地形成认识自然之基椽科学概念。对概念的学习,要注意三点: 1.正确地形成概念在科学中概念的形成又通过抽取特征和将具体事例归类而得到发展。学习概念的形成过程,亦复如此。这种方法利用正例与反例的比较、归类,最后才能形成概念。 2.学会概念的内涵和外延。内涵是其最本质的特征和属性。外延又是概念本身的应用范围。 3.注意到概念的同化,找出概念的隶属关系。这就是注意好某些概念的上、下位和并列关系,这样才能从概念出发,学会规则学习,乃至高级规则学习。 四、在物理教学中要培养积极学习、探索物理学奥妙的个
7、性品格 “探究学习”第四个特点是“培养探究未知世界的积极态度。”“这种探究态度和积极性,只能在自主地抓取自然事物、现象的探究活动中逐步培养。”这种个性的品格或积极的态度,在我国学者看来,属于外智力因素,属于情感目标范畴。 智力因素对认知学习有着积极的促进作用,虽不能直接参与同化,但起到了动力作用。其目标又分为“接受”、“反映”、“价值化”、“组织”和“体系性格化”五个层次。为此,教者要提高教学质量,唤起学生希望的火花和自信又是十分重要的,它是培养情感目标的良好起点。 课堂管理是指教师在教学活动中通过协调课堂内各种人际关系，吸引学生积极参与课堂活动，使课堂环境达到最优化的状态，从而实现预定教学目
8、标的过程。而课堂纪律管理在整个教学过程中又是十分重要的，良好的课堂纪律是教学得以顺利进行的前提，更是课堂活动顺利进行的保证，特别是在小学课堂，小学生活泼好动，注意力容易分散，在课堂中出现一些妨碍课堂教学的一些纪律问题就在所难免，而小学生对教师的依赖大，自学能力差，另外对于我们年轻教师来说，最让人头疼的就是课堂纪律的管理了，本人结合自己的教学经验从以下五个方面谈谈感受。 一、树立教师威信 教师的威信是指教师具有让学生感到信服的感召力量，可以理解为教师心目中的威望和信誉。教师的威信是一个教师顺利而有效的开展活动的必要条件，如果没有威信，就不能顺利地进行教学活动，更不要说管理课堂纪律了。而有威信的教
9、师学生信服听话，学生会发自内心的尊敬和热爱这位教师，因而会高度自觉、积极主动的投入学习，所以树立教师威信对小学教师管理课堂纪律时十分重要的，那么如何树立教师威信呢？ （一）给学生良好的第一印象 首先教师的第一天上课非常重要，教师第一次和学生见面留给学生的印象会特别深刻，因为学生对新教师总是怀有新奇感，十分关注教师的一言一行。因此教师要力争在第一堂课从各方面给学生留下好印象，如教师头几节课准备充分、态度沉着自然亲切、教学内容丰富、教学方法精心设计等都会给学生留下深刻的心里定势，形成初步威信。特别是像我们这样刚毕业的新教师，上课时要有自信，要有魄力，要像一个老师的样子，要记住自己不再是学生的哥哥姐
10、姐，而是教书育人的教师，眼睛要犀利，这样就可以在学生心目中树立一个威严的形象。 （二）通过教师学识树立威信 马卡连柯说过：“学生能原谅教师的严厉、刻板甚至吹毛求疵，但不能原谅教师的不学无术。”在当今社会，教师要给学生一杯水，自己拥有一桶水已经远远不够了，必须有一条长流常新的小溪，不断用源头活水来优化自己的知识结构，以良好的教学效果赢得学生的信赖和佩服，所谓有实力才有魅力，一个知识渊博、见闻广阔、幽默风趣的教师是十分有魅力的，学生会很喜欢，很信服。 （三）真诚对待学生 对学生要诚实守信，真诚对待学生，对学生要守信用，说到做到，比如承诺过要奖励学生就一定要奖励学生，说过玩游戏就要玩游戏，说过作业什
11、么时候发就什么时候发，说要家访就要家访，如果遇到意外做不到要向学生解释，这样就可以赢得学生的信誉。 二、制定班规，明确课堂常规 俗话说无规矩不成方圆，没有班规的班级只能是乱哄哄的班级，纪律就会很差。学期初，班主任利用班会课，制定切合本班实际的课堂公约，让学生自我约束有方向，自我管理有章可循。有很多规定可以保持良好纪律，如规定如果学生迟到了，须在教室门口立正报告，待老师允许后方可进入教室入座；有什么事情要举手发言，回答问题要举手，上厕所要举手请示，收发作业只可以组长收发，不能打断同学和老师的发言等等。 三、合理奖惩，树立课堂新风 奖励是维持课堂纪律最有效的方法，尤其是对低年级的学生，因此要多鼓励
12、多表扬。如口头赞扬，在低年级经常听到教师表扬学生：“表扬某某同学”“某某同学做得最好”“你真棒”“啊，非常聪明”等等，或给一个满意的、赞许的目光和微笑，或增加积分。当学生听到老师表扬自己了，心里就会很高兴，表现就会更好了，而其他学生看见别人受到表扬也会激发其积极性，跟着就会向好的同学学习。又如物质奖励，奖一朵小红花，或者在表现好的学生贴上一些贴纸，很有效果的，大家你追我赶，希望成为榜样，这样上课也就和谐了。 四、加强沟通，端正课堂秩序 沟通是教育学生、端正课堂纪律的有效手段。小学生都是小孩子，自制力差不够成熟，很多情况都身不由己，我们不应该有过多的指责，要通过沟通观察从中找出原因，从而对症下药
13、，小学生都很单纯懂事，很容易感化的。应注意多向性的沟通交流，形成合力教育力量，促使课堂纪律端正。一是与课堂纪律差的学生沟通。一个班总有课堂纪律差的学生，先从课堂纪律最差的学生抓起，以?c带面，可以促进全班纪律转好。学生纪律差原因很多，比如学习目的不明确，基础薄弱，对学习不感兴趣；不理解纪律要求，上课听不懂，师生关系不好，自制力差，都可能产生一时或长期的不遵守纪律。因此，教师要经常与学生沟通，深入了解，找到主因，对症下药，灵活运用谈话、家访等方式，教育引导感化他们。如课堂上，对爱讲闲话或做小动作的学生，可叫他们起来回答问题，引起他们的注意，课间及时找他们谈话。对这些学生，不能嫌弃、疏远，而要尊重
14、、亲近，动之以情，晓之以理。二是与各科老师经常沟通，了解班里课堂纪律的真实情况，下课后与其谈心，以情动人，慢慢感化。 五、结语 总之，教师能否有效地管理好课堂，对课堂教学成败至关重要。在新时期的发展要求下，我们要纠正以往课堂教学管理的一些不当的方法，不断探索新的、有效的管理方法，对课堂进行有效地管理，创造出和谐民主、充满智慧与活力的新课堂。我们在实际教学应用中应该因人而异，寻找适合自己并适合学生的管理方法。只要教师真心关爱孩子，热爱教师这个职业，在实践中不断努力探索学习，自然会慢慢掌握课堂纪律管理的有效方法。,术后多模式镇痛,主要内容术后疼痛的机制二、目前的临床镇痛药物及其机制三、多模式术后镇
15、痛的阶梯治疗四、多模式镇痛的方法五、术后镇痛方法的研究进展六、术后恶心呕吐(PONV)的预防七、无痛医院的建立,1995年,美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念,希望借此提高医护人员对疼痛的认知度。疼痛是种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验,是大多数疾病具有的共同症状。疼痛医学成为一门独立的学科已有近50年的历史,但大多数的疼痛治疗仍是以单模式进行。事实上,单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少无痛疼痛影响睡围无法入锺23轻度,术后疼痛对患者的影响令内分泌反应:水电解质代谢异常水钠潴留令心功能:交感神经兴奋性增加心肌耗氧量肺功能:肺炎、
16、肺不张今胃肠道:恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹今血液系统:高凝状态,血栓形成可能外周及中枢敏化:慢性疼痛,多模式镇痛的概念:令所谓多模式镇痛,就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛措施,通过多种机制产生镇痛作用,以或得更好的镇痛效果,使副作用减少到最少,代表临床镇痛技术的发展方向。阿片类药物非选择性选择性coX-2NSAIDs抑制剂吗啡 PO/V/IM/PCA布洛芬Po2塞来昔布Po2芬太尼PcA透皮贴剂氣比洛芬酯v特时WMF哌替啶M氯诺昔康v曲马多(弱阿片类PO/V/IM/PCA,术后疼痛的机制磊上年蹒塾翩研空糙癸年代片受体理论的发展是疼桶害刺激-外周组织-脊髓-脑的传递过程包括:转到、
17、传导、调制和知觉四个复杂阶段。令疼痛分伤害性与神经性疼痛两种令伤害性刺激经C神经纤维传入脊髓令神经性疼痛由受伤的传入神经自动放电,引起疼痛(第一阶段疼痛)或慢性疼痛(第二阶段疼痛)。令疼痛产生是一个多环节、极其复杂的过程,单一止痛机制不足以达到理想镇痛。橙就航,目前的临床镇痛药物及其机制)局部麻醉药利多卡因布比卡因罗哌卡因已发现局麻药具有多种镇痛作用机制,其中包括电压门控钠通道阻断作用、抑制G蛋白偶联受体及炎症反应调制。行腹腔镜结肠切除术患者,单次静脉注射利多卡因后连续输注4h可明显减少术中麻醉药用量(吸入麻醉药用量减少35%),同时术中和术后阿片类药物用量可减少50%。持续输注利多卡因的病人
18、术后肠道功能恢复较早,减轻术后疲劳感,并缩短住院时间。Herroeder等人证实利多卡因的抗炎症作用可降低机体促炎症因子(ll-6、L-8、L-1ra,补体C3a、整合素、血小板白细胞凝集物等)的水平。McCarthy对16项研究,共764名患者输注利多卡因的结果进行了汇总。研究中病人傅用利多卡因剂量及用法如下:单次给予100mg(或1.52mgkg)然后静脉持续输注1.53mg/kg/h(或23 mg/min)。对于腹部手术患者,应用利多卡因可减少术后恶心呕吐的发生率,促进肠功能较早恢复,病人可早期下床活动,缩短康复时间及住院同时他们对血浆利多卡因浓度进行了测定,其结果证明血浆利多卡因浓度在
19、安全界限内(5ug/m)。目前尚无因静脉持续输注利多卡因导致中枢神经系统局麻药中毒反应的报道,可见持续输注是安全的。CH3,)阿片类药物:吗啡、芬太尼、舒芬太尼阿片可通过脊髓上,脊髓和外周作用产生镇痛阿片类药物在脊髓一方面作用于和或-受体减少C纤维伤害性神经递质的释放(如谷氨酸)方面兴奋突触后阿片受体可使背角神经元模超极化。使伤害性感觉活动明显降低今阿片也作用于外周令研究发现受体激动药能防止炎症介质如PGE2导致的伤害性感受器的敏感化令交感神经存在和K受体,通过阻滞神经末梢缓激肽诱发的伤害性致敏剂的释放而介导外周镇痛作用捷节mBOL BTBRDCEL DRIDE TABLET射用盐酸瑞芬太尼盐
20、酸曲马多片是心器:,)苯环己哌啶类NDA受体拮抗剂氯胺酮右美沙芬美金刚胺用于治疗阿片类药物不敏感的神经病理和癌性疼痛DA受体被激活后,调节Ca+内流,介导持续缓慢的去极化过程,导致中枢敏化。NMDA受体拮抗剂(例如氯胺酮、右美沙芬、美金刚胺)有可能成为预防和治疗术后疼痛药物氯胺酮可经静脉注射、皮下、硬膜外腔及关节内给药。单次给药或围术期持续输注氯胺酮,其镇痛作用显而易见。持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量并促进术后康复,而不增加副作用今氯胺酮在临床工作中应用广泛,有恶心/呕吐及幻觉等不良反应令美金刚胺,非竞争性MMDA受体拮抗剂,适用于急诊手术。口服制剂使术后镇痛管理简便易行,患者容易耐受,
21、半衰期长令围术期静脉应用氯胺酮,而术后口服美金刚胺对于防止病人形成长期慢性疼痛患者是非有益的。尽管许多文献表明,NMDA受体拮抗剂对术后镇痛效果显著,但具体使用剂量及时机目前尚不清楚氢溴酸右美沙芬片盐酸氯胺酮洼射液片ar语应:用于干液,包括上所题道忘(阳感和PMCocEwrck ircle上京吴面我能商而天面厂,(四)非类固醇类抗炎药( NSAIDS)阿司匹林令降低外周和中枢的前列腺素PG浓度以及外周和中枢机制而产生镇痛作用令花生四烯酸通过环氧合酶C0X形成一系列PG和血栓素,NSAIDS抑制COX活性COX有COX-1和COX-2同工酶令目前认为 NSAIDS对COX-1的选择性抑制导致胃肠道、肾脏等不良反应,CO-2的选择性抑制则发挥镇痛和抗炎作用令特异性COX-2抑制剂罗菲昔布摒弃了因抑制COX-1相关的胃肠道和肾脏并发症,对术后轻、中度疼痛有明确镇痛和抗炎作用副作用少令罗菲昔布促进血栓栓塞可增加心梗发病率,萘普生、阿司匹林有心脏保护作用,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。库法耶夫57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。吕凯特58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。朱熹59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。笛卡儿60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。左拉,
