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1、1、癌痛基础知识,定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 （WHO和国际疼痛研究协会）疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。疼痛是第五生命体征慢性疼痛是一种疾病消除疼痛是基本人权,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7
2、.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则2019,癌 痛 的 病因,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌 痛 的 分 类,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗抗肿瘤治疗放射治疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如： 淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定 病理性骨折，解除脊髓压
3、迫和肠梗阻等,癌症疼痛的综合治疗,合并症或伴发病治疗 感染引发的疼痛 抗感染治疗神经压迫或炎症 试用糖皮质激素,药物治疗是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出三阶梯止疼治疗原则可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除,药 物 治 疗,癌症疼痛的综合治疗,2、WHO癌症镇痛三阶梯原则,基本原则：1、按阶梯给药2、口服无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,8,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 口服 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 口服 按时给药 按阶梯给药 二阶梯弱化 短效阿片灵活
4、滴定 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,9,9,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2019; 100:183-188.,难治性疼疼痛,使用“三阶梯止痛原则”应注意：,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药，不超量使用非甾体类消炎药弱化传统二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上强阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物,3、镇痛药物选用,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向
5、神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,NSAIDs,（）,临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品,注：该目录由IAHPC受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较合理。,非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）没有生理或心理依赖性,一阶梯用药:NSAIDs,应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如 : 皮肤转移结节或浸润 骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用
6、各药的效果强可产生“节省阿片类药物剂量”的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多,临床使用NSAIDs的原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血,有潜在滥用问题剂量不要超过包装说明上的限制剂量（对乙酰氨基酚2g）NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人群/肾功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /溃疡者应慎用,临
7、床使用NSAIDs的注意事项,2019年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示,非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量,常用NSAIDs用法用量,注：带*为极量,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效特征明确起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量大小无限制可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮,阿片类药物,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱
8、阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：曲马多拮抗剂：纳络酮,第二阶梯药物：（弱）阿片类药物,临床使用第二阶梯药物的原则,适宜人群：- 轻至中度疼痛患者- 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物,强阿片类药物前移,17,NCCN对于曲马多和可待因的态度,剂量转化表中删除曲马多的换算,率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有,部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推
9、荐的日剂量上限,400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。,可待因本身无镇痛作用，发挥作,用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。,常用弱阿片类药物用法用量,第三阶梯用药,强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善,WHO推荐吗啡为治
10、疗重度癌痛的金标准用药,欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药,WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标,临床常用的阿片类药物,盐酸吗啡片 5mg / 10mg 口服 60分钟达峰 作用持续 45小时盐酸吗啡注射液 10mg 静滴 10-15分钟达峰 作用持续 23小时,临床常用的阿片类药物,吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg / 30mg 口服 1次 / 8 12小时,羟考酮控释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38 缓释6210mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 12小时,临床常用
11、的阿片类药物,阿片类药物受体作用特点,受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用,临床常用的阿片类药物,芬太尼透皮贴剂 效能是吗啡的75 100倍 高效、低分子量、高脂溶性 12小时才能达到需要的血药浓度 持续止痛72小时 副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身- 重者：癫痫大发作中枢- 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用 对人体危害严重 不符合
12、三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,40,贴剂(芬太尼)不宜首选,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一
13、线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for p
14、ain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2019 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的定位,癌痛治疗中常用的阿片药物,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,辅助药物,辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,常用辅助治疗药物注意事项,谢谢,
