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1、绝经激素治疗(MHT)新进展与药物选择,绝经激素治疗(MHT)新进展MHT药物选择MHT规范诊疗流程图MHT病例分享,绝经激素治疗(MHT)新进展,10 年前， 女性健康倡议 （WHI ） 第一次试验的结果公布，试验结果提示激素补充治疗可能会增加绝经女性的心血管风险，这让当时的绝经激素补充治疗直接坠入了谷底。在此之后的 10 里， 关于绝经后激素治疗的安全性不断被大大小小的临床试验以各种形式反复论证。近年来， 关于绝经激素治疗 （ menopause hormone therapy，MHT ） 方面的临床研究数据越来越多，大部分临床试验结果提示： 60 岁以下女性启动 MHT 有相对较好的安全
2、性， 人们对 MHT 的看法也开始逐渐回归理性。,绝经激素治疗(MHT)新进展,2013 年，在 WHI 第一次试验的结果公布之后的第10 年， 国际绝经协会 （ IMS ） ，在 美国生殖医学会、 亚太绝经联盟、 内分泌学会、 欧洲绝经学会、 国际骨质疏松基金会、北美绝经学会及其它相关医学学会代表的参与下， 举办了一场研讨会， 达成了一个全球性的共识原绝经激素治疗的全球共识声明 ，并更新 2011 的IMS 的 MHT 建议。,绝经激素治疗的全球共识声明解读,总体的获益对于 60岁或绝经10年内的女性，MHT益处大于风险 具体来讲，对于任何年龄的女性，MHT都是治疗绝经相关的血管舒缩症状最有
3、效的方法。对于 60岁或绝经10年内有骨折高危因素的女性，MHT可以恰当有效地预防骨质疏松相关性骨折。对于 60岁和绝经10年之内女性，单独应用雌激素可降低冠心病发病率和全因死亡率，但雌孕激素联合证据尚不足。,绝经激素治疗的全球共识声明解读,口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对于 60岁的女性，发生上述两种情况的绝对危险低，均属于罕见级别。 经皮MHT的静脉血栓栓塞和缺血性卒中的风险较低。50岁以上的女性，其MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了。所增加的乳腺癌患病风险主要与雌激素应用时配伍的孕激素有关，并与应用的持续时间有关。源于MHT的乳腺癌发生风险很低，并且在停止用药
4、后乳腺癌发生风险会下降。,绝经激素治疗的全球共识声明解读,MHT应个体化，需从女性生活质量健康优先和个体风险因素等方面进行考虑( 如年龄、绝经年限，以及静脉血栓、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险)。用药剂量和持续时间应该与治疗目标和安全性相一致，并应个体化。POF(POI)的女性，推荐全身用MHT至少应持续至自然绝经的平均年龄。仅有阴道干涩或性交不适症状的女性，首选局部的低剂量雌激素治疗。单用雌激素的全身用药仅适用于已行子宫切除的女性，有子宫的女性MHT须加用孕激素。,绝经激素治疗(MHT)新进展MHT药物选择MHT规范诊疗流程图MHT病例分享,MHT适应证,绝经相关症状（A级推荐） 尤其是：
5、血管舒缩障碍，潮热、盗汗（A） 睡眠障碍（A） 泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐） 有骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推荐）,MHT禁忌证,已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮与孕激素相关的脑膜瘤,MHT慎用情况,子宫肌瘤子宫内膜异位症尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘高催乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史,MHT开始应用时机,MHT的“潜力机会窗”为围绝经期(
6、两次月经周期延长超过7天)、绝经早期或年龄小于60岁妇女，出现血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩症状。年龄是安全性的重要因素。,绝经相关时期的STRAW分期系统,*最可能出现潮热的时间,14,绝经相关症状和远期危害,Van Keep PA . The history and rationale of hormone replacement therapy. Maturitas 1990;12(3): 163-170. Bungay GT, Vessey MP, McPherson CK. Study of symptoms in middle life with special reference
7、to the menopause. Br Med J 1980;281(6234): 181-183.,MHT药物选择,MHT的药物选择应遵循最低有效剂量、天然、短效的激素制剂。随着临床研究的进展，目前认为MHT中的孕激素除外保护子宫内膜的作用外，对于乳腺癌的发生极为重要，甚至超过雌激素，因此，天然、安全并具有其他益处的孕激素更受到青睐。,雌激素制剂选用天然雌激素,天然雌激素：戊酸雌二醇结合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚,药物 松奇(每贴含半水合雌二醇1.5 mg) 欧维婷每克乳膏含雌三醇1mg 更宝芬胶囊每粒含普罗雌烯10 mg,非肠道途径,口服,经皮用（皮贴及涂抹剂）经阴道用（
8、霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯,孕激素分类,天然孕激素自然界中固有的黄体酮,选择性雌激素活性调节剂,替勃龙是具有弱雌激素、雄激素和孕激素活性的甾体激素，被称为组织选择性雌激素活性调节剂，在骨骼、大脑以及阴道中产生雌激素作用，而在子宫内膜和乳腺组织中则无雌激素作用，表现为孕激素样作用，并具有一定的雄激素活性改善性功能。,MHT方案选择,各种MHT方案的示意图,使用雌激素 使用孕激素,C 连续联合法,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,治疗方案
9、选择原则,围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题,无排卵性子宫内膜增生型功血用法：后半周期治疗法 琪宁/益玛欣：(100mg-200mg/d)*(10-12)d 地屈孕酮：（10-20mg/d）*10d,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续应用,适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂芬吗通（ 17-雌二醇、地屈孕酮）克龄蒙（戊酸雌二醇2mg、环丙孕酮）,雌孕激素周期
10、治疗： 戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天; 后1014天加用地屈孕酮1020mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经,安今益：每片含17雌二醇1mg与屈螺酮2mg复方制剂特点：有抗雄激素及抗盐皮质激素活性， 通过对抗RAAS系统， 能减少水钠 潴留，降低血压， 额外心血管获益 倍美罗：每片含结合雌激素0.3 mg和甲羟孕酮1.5 mg 替勃龙：选择性雌激素活性调节剂,戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg或微粒化黄体酮50100mg或安
11、宫黄体酮2mg/日,MHT治疗注意事项,在MHT治疗前，需同患者进行充分的咨询(包括病史、家族史)和知情选择。此外，常规的妇科检查、乳腺检查、宫颈癌筛查、肝肾功能、血脂、血糖等检查是必须的，可以初步评估有无禁忌证和慎用情况。根据妇女的需求，个体化方案选择激素补充的方法和途径。并在治疗过程中定期随访和评估，并根据治疗反应和对MHT的期望变化更改治疗方案，调整药物用量，尽可能地采用针对个体的最低有效剂量。,MHT随诊,初次随诊时间最好在开始MHT治疗后的13个月内，此后每36个月1次，1年后的随诊间隔可延长到612个月1次。每年1次身体检查，包括血压、体重指数、身高、乳腺及妇科检查等。每年1次辅助
12、检查，包括盆腔B超、血糖、血脂及肝、肾功能检查，乳腺B超或钼靶照相；每35年测定骨密度1次。根据患者情况，可酌情调整检查频率。,MHT随诊,每次复诊需仔细询问服药情况、症状缓解情况、不良反应等。若出现异常的阴道流血或其他不良反应如乳房胀痛、头痛，应根据具体情况进行相应检查，或暂时停药观察，待查清问题所在，解决问题并明确非MHT禁忌后，重新开始HRT。对妇女的服药反应和对MHT的期待状况进行动态管理。如MHT周期联合方案的妇女在服药一段时间后不出现撤退性出血，或妇女不希望继续来月经，这时在评估风险收益后，可将服药方案改为连续联合方案，并根据患者对药物的反应和对MHT的期待适当降低激素用量，以最小
13、剂量达到有效治疗或预防疾病的目的。,良好生活方式,围绝经期和绝经后是妇女一生最重要的转折点之一，除外MHT，良好的心理调整、健康的生活方式、低脂低盐的饮食结构、适度锻炼(每周150分钟以上的中等强度有氧运动)、戒烟戒酒和其他非激素治疗都是绝经后妇女健康保健的重要组成部分。,绝经激素治疗(MHT)新进展MHT药物选择MHT规范诊疗流程图MHT病例分享,接诊,随诊,处理,随诊,处理,接诊,随诊,处理,接诊,MHT治疗,健康指导,处理,随诊,接诊,绝经激素治疗(MHT)新进展MHT药物选择MHT规范诊疗流程图MHT病例分享,MHT病例分享,蔡XX，49岁，因“绝经2+年，潮热、失眠1+年。”2013
14、-5就诊。 LMP 2011-1。询问患者无抽烟酗酒,无肿瘤家族史,无乳腺癌等肿瘤病史。查体：BP 110/70 mmHg,妇查（-）。辅助检查： 2013-5 FSH 112.6IU/L LH 67.5IU/L E2 20pg/ml 2013-5 超声子宫内膜线状，双附件（-） 2013-5 血常规、肝肾功能、血脂等检查无异常 2013-5 LCT及HPV（-）；乳腺彩超：增生改变；骨密度：骨量减少。,诊断：围绝经期综合征处理：充分沟通，告知患者有绝经激素治疗的指征，不同激素药物的特点，如何随诊等。签署MHT知情同意书，了解患者无月经的要求。建议口服替勃龙2.5mg，每日一片。随诊：1个月后
15、患者症状消失，给予每日3/4片替勃龙。一个月后患者诉仍无潮热症状，给予每日1/2片替勃龙。一个月后患者诉仍偶有潮热症状，给予每日3/4片替勃龙。,2014年6月患者因“阴道少许出血2天。”2014-6-13就诊。2014-6-13 超声子宫内膜9mm，右卵巢25*20mm无回声囊泡。 2014-6-13 FSH 7.6IU/L LH 25.5IU/L E2 220pg/ml P 1.2ng/ml考虑激素治疗1年患者卵巢功能波动，右卵巢内一个卵泡活动产生高的雌激素导致内膜增厚，内膜少许剥脱引起出血。2014-6-13给予地屈孕酮10mg，每日2次，服10天。2014-6-25出现似月经量血，持续
16、5天干净。2014-6-30超声子宫内膜5mm，双侧附件（-）。2014-6-30 与患者沟通后，患者愿意来一段时间月经，选用芬吗通（1/10）连续周期序贯治疗。,思考：该患者绝经2+年经过激素治疗后卵巢激素水平出现波动，可以考虑暂停替勃龙观察月经及有无潮热等症状。如无潮热症状，根据月经、子宫内膜等情况必要时考虑是否需加孕激素；如又出现潮热等症状可以考虑雌孕激素周期序贯治疗一段时间，待雌孕激素周期序贯无撤退性出血再改用雌孕激素连续联合治疗。小结：绝经激素治疗需要个性化的治疗。随着病情的变化、药物的反应、时间的改变等也会不断变化。不过记住，MHT治疗万变不离其宗就是：低剂量、安全、有效。,总 结,规范使用MHT，把握好时机、适应证和禁忌证规范与个体化选择MHT治疗方案MHT治疗需按线路图规范随访,谢 谢 聆 听 ！,
