肠内营养支持治疗目标课件.ppt

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1、肠内营养支持治疗目标-足量or滋养,山西省人民医院 师东武,2015.12,肠内营养发展现状,营养代谢的不断认识、研究肠内营养制剂的迅猛发展,2,3,营养支持模式及理念的变迁,肠外营养阶段：70年代，不得已模式肠内营养阶段：80年代，理想模式联合营养阶段：妥协模式,4,Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocalor

2、ic enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trialClin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a

3、meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying

4、, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74.,截至2011年6月，22项RCTs研究中，20项研究结果支持早期肠内营养（EEN）,5,Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critical

5、ly ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27.,荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率,Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎发生率 (OR = 0.31）,6,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段

6、暂缓,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,7,指南对能量供给目标的推荐,ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C级），恢复期25-30kcal/kg/d （C级）。ASPEN指南：能量需求可以根据预测公式计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的准确性更差（E级）。,8,2008版CSPEN指南,危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（A）APACHE II10，存在重度营养风险，需要营养支持（A）早期营养支持有

7、助于改善危重症患者的临床结局（A）在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入ICU后24-72h开始（C）只要肠道结构功能允许，应首选EN（A）EN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑PN或EN+PN（B）危重症患者急性应激期的热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) （D）,9,2008 澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全量的早期 EN， 但其证据较薄弱。2012 年 AGI 指南及 2013 年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议。Horan TC， Andrus M， Dudeck MA CDC /NHSN sur

8、veillancedefinition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J InfectControl， 2008， 36( 5) : 309-332,10,标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果。,Arabi 等研究显示: 达到目标剂量的早期 EN 会显著增加住院病死率、 ICU 获得性感染、 机械通气时间、 ICU 及住院时间。Arabi YM， Haddad SH， Tamim HM，

9、et al Near-target caloricintake in critically ill medical-surgical patients is associated withadverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2010， 34( 3) : 280-288,11,早期 EN 具有促使肠功能恢复、 维护肠粘膜屏障功能、 预防肠道菌群易位、 加强免疫调控、 调整肠道微生态等优点， 因此被广泛应用于重症患者， 但早期 EN的应用剂量仍具有争议。,12,现有的理论与理念正经受挑战:,营养支持是否越早越足量越好？,13,多少热量

10、是重症病人适宜的能量,14,早期足量喂养有害,However, a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness.Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically i

11、ll adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506517. PubMed,15,早期足量PN,早期足量补充 PN 效果并不好， 一个随机多中心的临床研究报道了 4 640 例 ICU 的危重症病人，第一周内行 EEN 支持， 所需热量不足部分由 PN 来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行 EEN 支持，1周后再对所需热量不足部分进行 PN 补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al Earlyversus late parenteral nutrition in

12、 critically ill adults N Engl J Med， 2011， 365(6):506-517,16,早期足量EN,早期补充足量 EN 并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院 ice 等ADS 临床研究组发表的1 000例 ICU 呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养(10 ml /h 48 h 内)，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期 TEN(25 ml /h， 第 6 小时增加量，直至热量需要达到目标量)。看似更积极的EN 支持，但并未给病人带来生存获益， 相反出现更多的胃肠道相关并发症ice TW，Wheeler AP，Th

13、ompson BT， et al Initial trophic vs fullenteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA，2012，307(8):795-803,17,适度营养支持,重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念 1.机体能量和蛋白质的贮备机制 2.小肠的超代偿作用 ：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素,18,机体能量和蛋白质的贮备机制,机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重症病人，在 48 h 内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量(脂肪)

14、贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。,19,肥胖悖论,2012年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的907名住院的病人进行研究，结果发现体重正常病人的死亡率约为10%，而肥胖病人死亡率则约为4%该研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他们体内较高 的营养储备有关。,20,来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自1999-2010年62个ICU共计154 308例患者的临床资料，预测研究BMI（体重指数）与死亡风险BMI20kg/m死亡风险显著增加BMI42.6kg/m时，死亡风险最低Pickkers，Keizer ND,et al.Bo

15、dy mass index is associated with hospital mortality in critically ill patients:An observatoinal cohort study.Crit Care Med,2013,41:1878-1883.,21,机体储备,重症患者急性期处于高应激反应阶段，表现为急性损伤后高分解和高合成代谢并存，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢改变， 但人体的储备可以应对早期的能量和蛋白质消耗。,22,大量的营养支持可能会增加代谢负担，加重炎症反应，抑制细胞自噬现象，进而影响器官功能及全身情况。,23,自噬是一种防御和应激调控机制

16、。细胞可以通过自噬和溶酶体，消除、降解和消化受损、变性、衰老和失去功能的细胞、细胞器和变性蛋白质与核酸等生物大分子。为细胞的重建、再生和修复提供必须原料，实现细胞的再循 环和再利用。它既是体内的“垃圾处理厂”，也是“废品回收站”；它既可以抵御病原体的入侵，又可保卫细胞免受细胞内毒物的损伤。因此一般说来，凋亡是程序化细胞死亡，自噬是程序化细胞存活。但是过多或过少的自噬却危害细胞。,24,重症患者常合并营养不良,重症患者，尤其合并肝脏疾病的病人营养不良的发生率较高。 Cheung K，Lee SS，aman M Prevalence and mechanisms of malnutrition i

17、npatients with advanced liver disease， and nutritionmanagement strategies Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10(2):117-125,25,Koretz 对 37 篇 CT 研究进行了荟萃分析， 包括各种慢性肝病和肝移植的肝病。他的结论是在肝病病人中早期无论常规使用 PN、 EN 或口服营养均无太多的有益证据。Koretz L， Avenell A， Lipman TO Nutritional support for liver disease Cochrane Database Syst

18、 ev，2012，5:CD008344,26,当今营养支持的功能分为：,补充性营养支持:即针对原有营养不良或丢失量过大的患者；维护性营养支持:针对病情危重、消耗大，或不能进食时间较长（5d）的患者；治疗性营养支持:主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。,27,关注指标,现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重视维持各种创伤后患者氮平衡。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，观察指标转变为临床结局如死亡率、并发症和住院日等。,28,肠内营养研究热点,滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后危重症病人给予低剂量EN 能否带来益处加入特殊营养物质是否有益。,29,2013年

19、加拿大危重症营养实践指南新增10条推荐意见,滋养性喂养(trophic feeding )胃残留量早期与晚期肠外营养补充鱼油肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺最佳的血糖控制维生素D,30,滋养的概念,滋养：供给养分给什么？给多少？,31,32,滋养的概念,滋养（狭义）:hypocaloric feeding; Baseline characteristics trophic-feeding 重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很多学者都提出肠内滋养性营养的理念。Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral

20、 feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803,33,Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803,Although there is no agreement on a standard

21、definition of “trophic feeding” or permissive underfeeding, we chose to provide approximately one-quarter of estimated total caloric needs based on studies in animals and low-birth-weight infants,15,2325 expert review by an independent protocol review committee, and our assessment of the feasibility

22、 of conducting hypocaloric feeding in a clinical context. Providing approximately 25% of goal feeding clearly resulted in less group separation than would have occurred with a “no feeding” comparator. We did not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all, even though previous st

23、udies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days,34,低热量营养支持可能有益,1994年，美国Bowman Gray学院的Zaloga首先提出了允许性摄入不足（permissive underfeeding）的概念理论：短期的营养摄入不足将限制病理状态的过程，减少对器官功能的损害。重症患者能否顺利的存活依赖于有益的或有害的细胞过程之间的平衡状态。Zaloga GP.Roberts P. Permissive uderfeed

24、ing. New Horiz,1994,(2):257-263,35,滋养,局部：滋养对肠道的益处全身：对疾病状态的影响,36,37,38,滋养前（短肽）,滋养后（短肽）,39,主张 If the gut works, use it.,这种利用并非是让胃肠道“竭泽而渔”式地为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最终“筋疲力尽”而功能衰竭；肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能。,40,肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂

25、菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。,41,大样本、多中心、随机对照研究,急性肺损伤患者,早期低量与早期全量肠内营养的随机对照试验,42,研究概况,美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网 44家医院2008年1月2日2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和 快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：28天无机械通气时间,43,44,快速达标组的喂养方案,45,前6天两组所给的能量有显著差异,National

26、Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,46,持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute

27、 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,47,两组的存活率和住院时间无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome

28、(ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,48,快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Ini

29、tial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,患者的发生率,P0.001,49,持续低量有助于血糖控制,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral

30、 feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P0.05,P0.05,50,持续低量有利于控制液体量,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acu

31、te lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P0.05,51,研究结论,ALI患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients wit

32、h acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,52,2013年加拿大营养指南,意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养性喂养意见之二：没有充分的证据推荐重症患者使用早期滋养性喂养考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗策略，等待完成更高质量的多中心研究之后再考虑是否推荐。,53,近期国内文献研究,54,55,结果：,早期滋养组腹胀发生率和 中 止 喂 养 率 均 明 显低于足量喂养组， 机械通气（ ） 时间和 停留时间均短于足 量 喂 养 组 ； 组患者总住院时间和病 死 率 比 较 差

33、 异 无 统 计 学 意 义（ ）。,56,结 论：,与 足 量 肠 内喂养策略比较， 早期滋养性喂养治疗策略应用于老年 患者并发症更少， 预后更好， 建议结合临床情况.,57,58,近期国外文献,Patel 等的一项比较脓毒症休克早期应用肠内营养、 目标热卡600 kcal/d 和600 kcal 的肠内营养的研究中，600 kcal/d 的肠内营养有更少的 ICU 天数及机械通气天数。Patel JJ， Kozeniecki M， Biesboer A， et al Early trophic enteralnutrition is associated with improved out

34、comes in mechanicallyventilated patients with septic shock: a retrospective review Z 2014,59,Arabi 等研究中， SNSC 组与 IMNT 组比较( 应用 EN 达平均554% vs 847%目标热卡) 。低热卡对ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异；但可降低180天病死率及院内病死率。Arabi YM， Tamim HM， Dhar GS， et al Permissive underfeedingand intensive insulin therapy in critically ill

35、 patients: a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr， 2011， 93( 3) : 569-577,60,Braunschweig 等研究显示，早期营养肠内营养目标剂量达 60%70%与 90% 100%比较，低剂量组可降低病死率。Braunschweig CA， Sheean PM， Peterson SJ， et al Intensive nutrition in acute lung injury: a clinical trial( INTACT) JPEN J parenter enteral Nutr J JPEN J

36、 Parenter Enteral Nutr， 2015， 39( 1) : 13-20,61,早期添加PN,关于早期EN 添加 PN 对重症患者有何影响现在尚有不同观点: 美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在 7 d后给予欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐 3 d后给予。,62,有研究认为较晚添加 PN 会加快康复及减少并发症Casaer MP， Mesotten D， Hermans G， et al Early versus lateparenteral nutrition in critically Ill adults J N Engl J Med，2011， 365( 6) : 50

37、6-517新的研究表明第 4 天添加 PN 可以减少院内感染的发生率Heidegger CP， Berger MM， Graf S， et al Optimisation of energyprovision with supplemental parenteral nutrition in critically illpatients: a randomised controlled clinical trial J Lancet，2013， 381( 9864) : 385-393,63,随着 PN 技术的改进与监测，可能会减少 PN 应用的相关并发症吴勤研， 岳慧杰， 吴 锐， 等 南京

38、军区南京总医院肠外营养制剂使用的合理性分析 J 医学研究生学报， 2014， 27( 8) : 851-853,64,早期肠外营养也是安全的,最新发表在新英格兰医学杂志的随机对照研究提出了新的观点：研究共纳入2400例患者，入ICU36小时内予以营养支持（分为肠外、肠内组）两组患者的30天病死率、住院时间、及各种并发症发生均无显著性差异。Harvey SE,Parrott F,Harrison DA,et al.Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults.N Engl J Med,2014,3

39、71:1673-1684.,65,小结1,有限的证据证明：限制性低热量喂养可能优于接近目标需要量的喂养更多的证据证明：过量喂养与重症患者的预后不良密切相关。,66,小结2,重症病人应重视营养支持， 但并非越早越足量越好。早期肠内营养的关键不在于“量”，而在于“用”肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠外营养补充热卡可以改善患者营养不良状态，并可能改善患者预后。,67,感谢聆听,Thank You !,滋养内容,适度的碳水化合物是维系肠道内环境PH的重要条件谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质 食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为短链脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。 益生菌主体是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将上消化道未消化的物质发酵并转化为能量,合成维生素、短链脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础。,70,滋养内容,如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首先保证给予一定的糖类和纤维，同时酌情补充正常肠道的定植菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化链球菌等）,米汤或稀粥可能是比较理想的选择。有条件时应经肠内或肠外补充谷氨酰胺制剂。,71,早期肠内营养从短肽开始为什么不是从氨基酸开始？,72,