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1、胆管结石的治疗与护理,泌外肝胆科欧阳宇霞2014-11,1,定义,胆管结石为发生在肝、内外的结石肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,2,肝胆管结石的病因和分类,1、胆管结石据病因分为原发性胆管结石（胆色素结石和混合型结石多件）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）2、据部位分为肝外胆管结石（肝管分叉不以下结石）和肝内胆管结石肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素
2、胆汁淤滞是结石形成的必要条件,3,4,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型增 生,单纯性增 生,高分化胆管癌,中分化胆管癌,低分化胆管癌,病理特征,5,肝胆管结石病的临床表现,静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸,6,临床表现：可表现为典型的 夏科氏三联征,7,临床表现：,如果并发急性梗阻
3、性化脓性胆管炎则除以上三联征外，还有休克及中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征消化道症状：恶心、腹胀、嗳气。厌食油腻食物等,8,肝胆管结石病的诊断,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP（磁共振胰胆管造影）可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,9,胆道直接显像（ERCP（经内镜逆行胰胆管造影
4、）、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,ERCP PTC,10,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型,肝胆管结石病的分型,11,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,肝胆管结石病的分型,12,型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内
5、,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,肝胆管结石病的分型,13,肝胆管结石病的分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,14,肝胆管结石病的分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,15,肝胆管结石病的治疗,外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,个体化的治疗方案,16,处理原则,以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染病灶胆道术后常放置T管引流。主要目的是：1、引流胆汁和减压2、引流残余结石3、支
6、撑胆道4、经T管溶石或造影,17,肝内胆管结石病的手术方法,1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用,18,肝外胆管结石病的手术方法,1.胆总管切开取石术加T管引流术2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌成形术：4.经内镜Oddi括约肌切开取石术,19,腹腔镜胆囊切除术LC,LC的优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OC,20,LC的适应症和禁忌症,适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎
7、疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,21,胆总管探查加T管引流术,适应症单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者T管引流量、放置时间 术后24H内300500ml，恢复进食后，可有600700ml，以后渐少至200ml左右，太多或太少须注意 放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石,22,护理诊断,1、疼痛 与结嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2、体温过高 与胆道梗阻至急性胆管炎有关3、营养失
8、调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关4、有皮肤完整性受损危险 与胆盐沉积致皮肤黄疸瘙痒及术后胆汁渗漏有关潜在并发症：出血，胆漏及感染等,23,护理措施,1、减轻控制疼痛 1. 卧床休息，2.禁食、胃肠减压指导深呼吸放松，缓解疼痛，3.遵医嘱使用止痛药2、降低体温 1.采用物理或化学降温；2.控制感染，遵医嘱使用有效抗菌药3、营养支持 1.禁食病人胃肠外途径补充足够热量、水、维生素、氨基酸等；2.未禁食者，鼓励进食高蛋白，高碳水化合物、低脂饮食4、皮肤护理 1.保持皮肤清洁，温水擦洗皮肤；2.瘙痒剧烈者，遵医嘱用药；3.注意引流管周围皮肤护理，及时更换浸湿敷料，防止胆汁刺激和损伤皮肤。
9、,24,并发症预防和护理,1、出血1）卧床休息1）改善和纠正凝血功能3）加强观察 术后早期腹腔引流管引出血性液体是否增多，患者有无腹胀，腹围增大、伴有脸色苍白，脉搏细速、血压下降等，提示可能有腹腔出血症状，应及时报告医生2、胆漏,25,1）加强观察：术后有无发热，腹胀、腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏，应通知医生及时处理2）妥善固定引流管，防逆流3）保持引流通畅，从近端向远端挤压引流管，更换引流装置时注意无菌操作。4）观察引流液的量，性状。正常胆汁黄绿、清亮无沉渣。成人日分泌量月8001200ml若胆汁突然减少，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应查找原因及
10、时处理。若引出胆汁过多，常提示胆管下端梗阻。,26,3、感染的预防与护理1）取合适体位，半坐或斜坡卧位，利于引流和防止渗液积聚膈下发生感染2）皮肤护理：每日清洁皮肤，消毒更换敷料，保持局部干燥3）定期更换引流袋，严格无菌操作4）保持引流通畅,27,右肝管,左肝管,T管引流的护理T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。,28,定时观察生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体保持出入平衡。T管应柔软无刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管给以妥善固定，防扭曲打折、防脱，保持引流管通畅，预防感染，必要时以挤压防止阻塞，术后
11、57天内，禁止加压冲洗引流管。保持T型管无菌,每日更换，预防引流液刺激伤口周围皮肤，必要时引流管周围皮肤敷上凡士林纱布，保持皮肤完整性。管长适合,应避免防止妨碍病人翻身，下地活动时引流管和袋均应低于腹部切口高度，避免胆汁逆流引起感染。,术后携带T管患者护理,29,T型管拔管指征：,放置T型引流管者在全身情况好转，生命体征恢复一周，可在餐前夹管，每日23次，每次一小时，如无不适主诉3天后可给予全天夹管及拔管。1.术后10天左右2.无腹痛腹涨发热3.黄疸症状减轻4.引流量减少5.颜色为透明金黄色，无脓液，结石或絮状物6.经T管造影证明胆总管通畅，可在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2
12、3日后，病人无不适即可拔管。7.残留的拔管窦道可用凡士林纱布填塞，12日内可自行愈合。,30,T管拔管后护理：,1.伤口护理，注意观察伤口情况，保持其清洁干燥，如有渗漏及时更换敷料；如有胆汁外漏，引流管周围皮肤涂抹氧化锌油膏加以保护2.拔后一周内注意有无胆汁外漏，患者有无黄疸，腹痛及腹膜炎等发生。3.早期下床活动防止并发症，补充机体需要的体液及电解质和有效抗生素，控制感染。,31,出院指导,低i脂饮食，少吃多餐，多饮水，高维生素饮食。做到5禁忌禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂、高胆固醇食物，禁忌吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。适当运动，由于腹痛，恶心，呕吐，黄疸及时就诊。,32,谢谢各位聆听,33,
