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1、腹膜转运功能与临床应用,北京大学第三医院腹膜透析中心韩庆烽,腹膜溶质转运,腹膜的组织学结构,腹膜间皮细胞间质毛细血管,腹膜,来自腹膜的阻力构成了透析膜腹膜毛细血管表面的液体膜腹膜内皮细胞腹膜毛细血管基底膜间质间皮细胞腹膜腔表面的液体膜,腹膜,腹膜转运相关的障碍,腹膜毛细血管腹膜转运的主要障碍间质腹膜转运的重要障碍 长期腹膜透析病人间质组织学结构改变间皮在腹膜转运中的重要性？,腹膜毛细血管结构和功能,对腹膜透析的影响,腹膜三空模型,三空模型,Ultrapores 超微空直径46埃Aquaporin I channels 水孔蛋白I通道仅可以通过水分子，不能通过溶质,Aquaporin 水孔蛋白,
2、AQP1 在腹膜透析病人水转运和超滤中发挥重要的作用,三空模型,Small pores 小空丰富直径4060埃内皮细胞间的间隙根据浓度梯度差而转运小分子溶质和水,三空模型,Large pores 大空较少直径100200埃内皮细胞间的间隙 转运大分子物质，如白蛋白,三空模型的临床意义 A,对于以葡萄糖为渗透剂的腹膜透析液经小孔转运的水分子经超微孔转运的水分子水分子作为最小的分子在一定程度上可以自由通过腹膜跨越腹膜的转运速度远远大于其他分子量相对较高的物质,三空模型的临床意义 B,钠筛的形成水分子经过超微孔水自由转运在腹膜透析液中相对快速形成超滤其他物质在腹膜透析液中的浓度在一定时间内低于血液中
3、的浓度,腹膜对钠的清除,钠筛作用腹膜透析液钠离子浓度与血清钠离子浓度相近在开始透析的前期阶段水的清除大于钠离子的清除腹膜透析中钠离子浓度下降,腹膜转运,腹膜转运的基本过程Diffusion 弥散Convective ultrafiltration 对流和超滤Peritoneal fluid absorption 腹膜液体吸收溶质的清除水分的清除,腹膜转运功能 弥散,弥散,溶质弥散的决定因素溶质的分子量溶质在血液和腹膜透析液之间浓度梯度差尿素或肌酐腹膜对溶质的转运功能腹膜透析的时间腹膜透析液剂量,传质面积系数的概念,Mass transfer area coefficient 传质面积系数(MT
4、AC)假设浓度梯度持续最大化使，对溶质的清除能力对于特定溶质的MTAC决定因素有效的腹膜面积腹膜面积和血管分布间皮下基质厚度,MTAC for Various Solutes,弥散的特性,在每次透析的起始点，浓度梯度差最大，溶质清除最快透析过程中，浓度梯度差逐渐降低，溶质清除逐渐减慢频繁交换和保持腹膜内更多的新鲜腹膜透析液可以保持较高的浓度梯度差，产生更大的溶质转运,弥散,弥散透析在临床中的应用,临床中MTAC的调整增加腹膜透析液存腹剂量增大可用于弥散的腹膜体表面积和MTAC可以增加血管的因素？增大有效的腹膜体表面积和MTAC血管扩张剂？中药？炎症的负面作用,腹膜透析剂量从小分子物质清除的角度
5、增加每次透析液剂量 优于增加每日透析次数,弥散特征在临床中的应用,24,K-DOQI,腹膜溶质转运功能 液体清除,液体清除,腹膜透析的超滤或液体清除取决于腹膜透析液的渗透压或渗透力通常腹膜透析液的渗透梯度来源于葡萄糖腹膜透析剂量腹膜透析的时间腹膜溶质转运特性,液体清除,反射系数的概念,Reflection coefficient 反射系数某种物质存在于腹腔内并持续提高跨膜间的渗透压或渗透力的能力反射系数接近与1.0保留在腹腔内的能力越强产生超滤的持久性越强,反射系数在临床中的应用,葡萄糖的反射系数较低 约为 0.02分子量较低容易由腹腔内弥散至腹膜毛细血管内葡萄糖作为腹膜透析的渗透剂存在相对严
6、重的问题不得已而为之！,腹膜超滤系数的概念,Peritoneal ultrafiltration coefficient 腹膜超滤系数(KUF)膜传输水的能力,腹膜超滤系数的相关因素,腹膜超滤系数(KUF)有效的腹膜面积腹膜固有的水传递能力间皮下间质的厚度腹膜毛细血管口径的密度流体静力学导致的标准Starling动力胶体渗透压,静水压力梯度与液体清除,静水压力梯度腹膜毛细血管内压与腹腔内压的差值影响因素与病人腹腔溶剂和耐受性相对应的腹膜透析液剂量病人的体位平卧位时腹腔内压力低于直立状态,静水压力梯度在临床中的应用,腹膜透析剂量腹腔内压力在平卧位下低于直立位在增加腹膜透析剂量时应首先选择夜间透析
7、,33,K-DOQI,胶体渗透压与液体清除,腹膜毛细血管内白蛋白的浓度保持水分存留在血管内胶体渗透压决定毛细血管床内水的移动,胶体渗透压在临床中的应用,胶体渗透压与液体清除,麦考糊精Icodextrin麦考糊精大分子具有 胶体的特性并以此方式清除水分类似于白蛋白,Typical Pressure Gradients Across the Peritoneal Membrane in Peritoneal Dialysis,Based on osmolality gradient solute reflection co-efficient Vant Hoff constant. i.e., 4
8、2 0.03 19.3 = 24 for 1.5% dextrose 181 0.03 19.3 = 105 for 4.25% dextrose,腹膜溶质转运功能 液体吸收,液体吸收的概念,腹膜液体吸收在腹膜透析过程中持续存在液体经淋巴系统吸收至腹腔循环的过程,液体吸收的测定,腹膜淋巴回吸收的测定将大分子物质置入腹腔内右旋糖酐测定该物质在腹膜内缺失量和在系统循环中的呈现量,液体吸收,腹膜液体吸收率12 mL/min250 to 500 mL 每4小时保留 “Bulk flow” 液体吸收的总体流量水和溶质吸收入系统循环的量对应而减少经腹膜透析对水和溶质的清除,液体吸收在临床中的应用,临床上出
9、现不能解释的超滤失败考虑液体经淋巴系统重吸收的可能临床测定困难降低淋巴吸收率较小的腹膜透析液容量较短的保留时间相关,腹膜溶质转运功能 对流,对流与筛选系数的概念,对流在超滤过程中，溶质溶解于超滤液中，因超滤液的清除而清除Sieving coefficient 筛分系数与水转运相关的溶质跨膜运动的分数,对流在临床中的应用,葡萄糖腹膜透析所导致的超滤及对流筛分系数约为0.6绝大多数小分子物质可通过对流而清除尿素钠离子,对流在临床中的应用,在纯超滤液中溶质的浓度约为血清浓度的60%对流是溶质清除的重要方式提供约10%至20% 的总溶质的清除,对流与钠的清除,钠筛作用腹膜透析液钠离子浓度与血清钠离子浓
10、度相近对流作用与腹膜透析时间相关与腹膜透析转运类型相关,对流与钙的清除,腹膜透析液的钙离子PD-2 - 1.75mmol/LPD-4 - 1.25mmol/L腹膜透析病人钙平衡的决定因素透析液钙离子水平血清钙离子水平超滤量,钙的清除,溶质的清除,腹膜转运相关的障碍,腹膜毛细血管腹膜转运的主要障碍间质腹膜转运的重要障碍 长期腹膜透析病人间质组织学结构改变间皮在腹膜转运中的重要性？,腹膜间皮结构和功能,对腹膜透析的长期影响,腹膜组织学表现随时间的变化,间皮的丧失浆膜下间质的增厚毛细血管后微静脉的玻璃样变和闭塞腹膜新生血管,长期腹膜透析对腹膜结构和功能的影响,腹膜透析过程所导致的腹膜损伤增加腹膜血管
11、的面积损伤腹膜血管与腹膜间质特别值得关注的问题腹膜组织学变化与腹膜功能变化之间的相关性？,CA125的动态水平的检测,动态检测腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平间接反映腹膜间皮细胞的数量和转化情况随着透析治疗时间的延长，腹膜间皮细胞的数量会逐渐减少与小分子溶质转运能力相关间皮细胞生成血管活性物质,腹膜平衡试验,腹膜平衡试验 (PET)Twardowski1987,Zbylut J. Twardowski, MD, PhD,腹膜转运功能的检测,PET腹膜平衡试验SPA标准渗透性分析PDC个体透析能力试验,腹膜溶质转运功能随时间的变化,四种基础腹膜溶质转运功能病人的腹膜溶质转运功能随时间的
12、变化,J Am Soc Nephrol 1994;4:14661474,腹膜溶质转运功能随时间的变化,四种基础腹膜溶质转运功能病人的腹膜溶质转运功能随时间的变化,J Am Soc Nephrol 1994;4:14661474,腹膜溶质转运功能随时间的变化,腹膜溶质转运功能随腹膜透析进程的变化目前的研究并有完全一致的结论较为普遍的意见认为随诊腹膜透析的进程，腹膜溶质转运功能趋于升高,腹膜转运特性变化的影响因素,葡萄糖暴露与腹膜溶质转运功能变化,葡萄糖腹膜透析液导致腹膜损伤的物质葡萄糖降解产物血管内皮细胞生长因子氧化应激过程,葡萄糖暴露与腹膜溶质转运功能变化,腹膜长期暴露在非生物相容性的腹膜透析
13、液中导致腹膜组织学结构的变化导致腹膜溶质转运功能的升高导致超滤衰减的发生在临床中应避免不必要的葡萄糖暴露,腹膜炎与腹膜溶质转运功能的关系,长期多次发生的腹膜炎可能造成腹膜有效面积的增加腹膜通透性增加后者的作用更为显著单一一次腹膜炎但可能导致腹膜超滤功能长期损坏,合并症与腹膜功能的变化,对于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并症病人，特别是较早发生残余肾功能减退病人往往需要使用更多的高渗腹膜透析液。是导致腹膜溶质转运功能发生变化的重要原因,腹膜透析液引流不利的原因,腹膜透析管引流障碍或残余腹膜透析液量增加皮下渗漏超滤能力下降溶质转运功能升高(常见)有效的渗透梯度降低(跨细胞水通道转运能力下
14、降或超滤系数降低 非常见)腹膜渗透性降低伴水转运能力下降，或膜面积下降(罕见)腹膜液体吸收增加(可能罕见),高转运与超滤衰竭,I型膜衰竭透析液内葡萄糖吸收过快，跨膜渗透压梯度短时间内降低或消失，从而导致跨毛细血管超滤减少II型膜衰竭由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面积减少而导致的毛细血管超滤减少III型膜衰竭腹腔的反超滤因素增多，如腹膜炎症、腹内压增高、淋巴回流增加等因素所致,超滤功能的动态变化及原因,透析龄在6年以上的长期腹膜透析病人中，有超过60%的病人可能发生超滤功能降低。葡萄糖的快速吸收导致葡萄糖腹膜透析液的胶体渗透压不能维持跨内皮细胞的水通道蛋白功能异常，导致渗透物质的作用减弱硬化性腹
15、膜炎导致腹膜的有效面积减少和腹膜功能功能下降腹膜内液体重吸收增强,超滤衰竭的对策,暂停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性较好的腹膜透析液药物使用透明质酸糖皮质激素肝素ACEI及ARB,腹膜转运随时间的变化,腹膜功能的随年检测使用高渗葡萄糖腹膜透析液(3.86%/4.25%)可以监测小分子溶质的转运参数易于发现超滤衰竭可以评估自由水的转运钠离子D/P的最大沉降率经水通道的自由水转运量,谢谢,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹
16、因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐
17、陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到
18、滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而
19、寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解
20、读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟
21、云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一
22、笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水
23、之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把
24、握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说
25、说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心
26、而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,
