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1、腹膜透析患者的宣教和管理,安庆市第一人民医院肾内科 汪 宁,腹膜透析患者的健康教育模式,计划 教育目标，实施策略，评价标准,实施场地内容方式运用沟通技巧,信息反馈交流和整理分析判断总结和提出新问题,评估需求接受程度和准备程度可能存在障碍,腹膜透析病人及家属,健康教育者腹透医生护士营养师及其它专科医生媒体等,以病人为中心医生和护士是最主要的健康教育者营养师和其他专科医生也是重要的健康教育者程序包括评估、计划、实施、信息反馈交流整理四个环节,腹膜透析患者的健康教育模式,内 容,腹膜透析患者的宣教,腹膜透析患者的管理,宣教的意义及方法治疗前宣教治疗中宣教随访期宣教与再培训,腹膜透析患者的宣教,规范的
2、宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一专业医护人员、完善的培训设施培训团队：医生、护士、 营养师、心理咨询师和其它辅助治疗人员个体化培训计划、合适的培训场所、丰富生动的宣传资料,宣教的意义及方法,治疗前宣教,详细了解患者病情评估患者的家庭环境、心理状况和对疾病的认知度向患者讲述腹膜透析的原理、适应症、禁忌症等并给予中肯的治疗建议术前介绍解释置管过程，消除患者紧张心理,腹膜透析与血液透析的比较,腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高较血透的饮食限制小操作简单方便、不需机器、无须穿刺,腹膜透析的优点,治疗为连续性，更接近生理
3、过程，心血管系统改变小更有利于残存肾功能保护对血压的控制、贫血的改善较血透优越,治疗中宣教,术前一晚使患者保持良好睡眠，缓解其紧张情绪术前嘱患者排空大小便手术结束后观察生命体征并宣教 观察手术切口情况、管路连接情况、冲洗腹腔、饮食、活动,术后七天健康教育路径,临床护理路径是一种跨学科的综合的深化整体护理的医疗护理工作模式依据每日护理计划标准，为一类特殊患者所设定的住院期间进行健康教育的路线图或表格,术后七天健康教育路径,第1日腹膜透析的原理如何保持清洁、保护透析管：清洁与无菌；示范正确洗手；透析管的作用；保护透析管的方法,清洁与无菌,换液的地方保持洁净干燥和光线良好换液时必须遵循正确的操作步骤
4、正确洗手的必要性，教会“六步洗手法”,术后七天健康教育路径,第2日 如何安全换液：介绍各个部分正确的名称；换液场所的要求；透析液的加温,记住，你使用的物品中以下部位是必须保持无菌状态的。,双联系统接及连接短管接头,如果你不小心碰到无菌部位，则必须丢弃该物品！,碘呋帽内部,换液场所的要求,洁净干燥防止灰尘飞舞，桌面擦拭干净光线充足周围不能有宠物,透析液的加温,接近体温的37恒温暖液袋加温，安全又保持液体均匀受热和不被污染,术后七天健康教育路径,第3日 如何维持液体平衡：液体平衡的重要性；讨论控制液体平衡的方法；液体过多的症状；脱水的表现；示范如何测血压；指导换液的操作方法,发现身体内液体失衡的方
5、法,每天测量体重、血压体重增加且伴有眼肿、脚肿、血压升高和呼吸困难说明液体过多体重下降且伴有头晕、口渴、血压下降说明液体过少,水盐平衡,指导病人和家属学会监测体重、水盐控制进水量= 出量+500ml出量=大小便+呕吐物+腹透超滤+腹透超滤=排出废液-2000ml,术后七天健康教育路径,第4日 异常情况的处理：隧道及出口处感染；腹膜炎；导管移位与阻塞；透析液渗漏；疝气；接头污染；管组脱落；便秘；瘙痒,隧道及出口处感染,出口处感染症状出口处发红 肿胀按压时疼痛出口处有脓性分泌物,腹膜炎腹膜炎是感染引起的腹部炎症腹膜炎的发生症状 透析液浑浊、腹痛、发热 正确处理方法,连接短管接头被污染,污染了双联系
6、统末端接头 重新更换污染了连接短管的末端接头 立即关闭短管上的螺旋开关 换上一个新的碘呋帽 与透析中心护士联系更换新的短管,腹透管与钛接头脱落,腹透管与钛接头脱落：需将腹透管外 端与钛接头浸泡在碘呋液中10分钟， 用无菌纱布擦净后重新连接,便秘和腹泻,便秘便秘后可压迫腹透管，使透析液灌入和排出发生障碍多进食高纤维食物，适度运动，缓泻药的应用腹泻饮食要清洁,少生、冷食物等,术后七天健康教育路径,第5日 居家透析的注意事项：家庭腹透室的准备，自我监测体重、血压、体温；洗澡的方法；运动与旅游；饮食；工作；家庭环境；门诊随诊,家庭腹透室的准备,房间应具备良好的通风和照明每日紫外线照射消毒1 次桌椅墙壁
7、地板每日用消毒液擦洗1 次居室不养宠物及盆栽存放腹透液的地方避免阳光直射，保持干燥不潮湿,居家透析必备物品,体温计1支、血压计1台、听诊器1副、输液架1个、磅秤1台、兰夹子2个、30W 紫外线灯管1根、碘伏帽1个月用量、腹透液1个月用量、1%碘伏1瓶、无菌棉签数包、笔、记录本,洗澡的方法,从上至下淋浴，不能盆浴出口处使用肛门造口袋或保鲜膜保护,积极锻炼慢跑散步打太极拳等进行体育锻炼前妥善固定导管,合理饮食原则,控制碳水化合物（热量）的摄入摄入适当的蛋白质限制某些食物成分的摄入,合理饮食原则,控制碳水化合物（热量）的摄入理想体重：男性身高（cm）-100=理想体重（Kg） ；女性身高（ cm ）
8、-105=理想体重（Kg）中国营养学会推荐的成人营养素每日供给标准：男性2400KCAL /D，女性2100KCAL/ D即理想体重 35- 40 KCAL /D,合理饮食原则,腹透患者会从透析液中吸收部分葡萄糖所需热能为理想体重 25KCAL/ D,合理饮食原则,摄入适当的蛋白质腹膜透析时每天丢失蛋白质5-15克多吃优质蛋白质：鱼、牛奶、鸡蛋少吃植物蛋白：豆类、豆制品,合理饮食原则,限制某些食物成分的摄入磷：血磷升高，可表现为皮肤瘙痒，骨质疏松，尽量少吃含磷高的食品钾：血钾异常，可表现心跳无力或心跳节律失常，根据临床检查选择含钾食物钠：限制饮食中的钠或盐的摄取,合理饮食原则,可多吃的食品,优
9、质动物蛋白 富含维生素C,B族维生素的食物 含丰富纤维素的食物,应该少吃的食品,高磷高钾高钠脂肪含量高的食物,每天膳食结构推荐,粮食类：200-250G蔬菜水果类：以瓜果中低钾低磷的食物为主300- 400G，如冬瓜、黄瓜、大白菜、梨、苹果等牛奶或酸奶一瓶200ML 蛋一只鱼或肉100-150G水分摄入,门诊随诊定期复查,随诊频度依据病情和治疗需要而定新置管患者出院后2周至一月门诊随诊稳定者1-3月随诊,术后七天健康教育路径,第6日 产品相关问题：如何计算需要量；如何计算安全存货量；透析液的存储；透析液质量问题的处理；订货与送货；提供联系电话与地址第7日 问题解答、考核,透析液的存储,存放在正
10、常室温干净通风的地方按有效期先后顺序使用,随访期宣教与再培训,定期再培训:强调在随访中发现问题，针对问题进行再培训意义：定期了解、指导、再培训患者，不断提高患者的整体综合治疗水平，是不断提高患者透析充分性、改善患者营养状态、降低并发症的核心环节,随访期宣教与再培训,培训对象：患者本人、家属、保姆等相关人员培训周期：每三个月随访宣教一次培训内容：强调清洁和无菌的概念及重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食、锻炼、腹膜透析记录、心理辅导,内 容,腹膜透析患者的宣教,腹膜透析患者的管理,腹膜透析患者的管理,定期随访资料登记,腹膜透析患者的管理,定期随访随访方式随访内容 随访频率 随
11、访相关检查,随访方式,来院随访要求患者每13月复诊1次观察出口处情况向医生提供腹透记录本，根据患者的透析情况和相关实验室检查，评估透析是否充分及营养状况，调整透析处方及饮食指导,家访评估患者的心理状态、居家透析环境，无菌操作是否合格，随时予以指导和纠正帮助行动有困难的患者更换腹透短管,电话随访适合居住地离医院远，或附近没有腹透合格人员开通24小时咨询热线，随时解答患者在腹透过程遇到的问题,随访内容患者一般情况、临床症状、体征腹膜透析相关情况（操作、出口处护理、管路、腹膜炎的发生情况）用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况,随访频率治疗初期，出院后2周至一月随访稳定者1-3月随访,11醉翁亭
12、记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作
13、背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一
14、局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉
15、上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的
16、讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，
17、变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。
18、全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描
19、绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守
20、在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，
21、并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到
22、绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.
23、宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,
