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1、腹膜透析患者的营养管理,1,.,随着肾小球滤过率下降（GFR）而蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）发生率增加这一情况会持续到维持性透析开始后。接受腹膜透析的患者不仅存在高PEW的发生率，同时证据显示不良营养状况与患者生存率和腹膜透析技术生存率的降低以及住院率的增加相关。,2,.,营养不良相当普遍,在瑞典ESRD患者中，营养不良发生率达44%在韩国CAPD患者中，营养不良发生率达45%；英国CAPD患者，营养不良发生率41%意大利CAPD患者，营养不良发生率42%我国的患者，发生率为 40%,3,.,营养状态评估常用方法,体检主观全面评定（subjectiv
2、e global assessment,SGA）体格测量白蛋白/前白蛋白生物电阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）标准化总氮表现率蛋白相当量（Normalized Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance,nPNA）,4,.,体检,评估营养状态的最好的起点就是仔细进行体检。提示PEW的体征包括颞肌、骨间肌、股四头肌、三头肌等肌群的消耗以及皮下脂肪的丢失。,5,.,主观全面评定（subjective global assessment,SGA）,主观全面评定是一个结合了患者病史信息（体重改变、
3、膳食摄入、胃肠道症状和功能受损情况）和体检信息的临床工具。病史: 体重、饮食、消化道症状、功能损害体检：皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度、水肿分级：营养良好、轻度/中度营养不良、严重营养不良,6,.,体格检测,体重体质指数（body mass index，BMI）：反映人体脂肪水平，BMI=BW (kg)/身高（m）2上臂围皮褶厚度,7,.,白蛋白/前白蛋白,血清白蛋白是慢性肾脏病（CKD）或ESRD患者常用的营养测量指标，其局限性在于白蛋白是一种负性急性时相反应蛋白，故炎症反应时其也会降低，因此低白蛋白并不能可靠区分PEW和炎症。前白蛋白是白蛋白的前体，具有更短的半衰期是更灵敏反应内脏蛋白储备变化
4、的指标，但其具有与Alb类似的缺点，如急慢性炎症的存在使血清前 白蛋白作为特异的营养指标受到限制,8,.,生物电阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）,生物电阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）是一种用来分析人体成分的技术，可分析人体总水分量，也可以分析人体瘦体组织和脂肪组织成分量。缺点：由于BIA是一种精确的方法，患者应处于非水肿状态，但进行透析的患者并不总处于这种状态。,9,.,标准化总氮表现率蛋白相当量,标准化总氮表现率蛋白相当量（Normalized Protein Equivalent
5、of Total Nitrogen Appearance,nPNA）：消化后的蛋白质会代谢为几种含氮产物，其中主要的一种产物为尿素，因此nPNA可通过尿素氮的表现率来计算。缺点：应用nPNA时，患者处于代谢稳定状态，可准确反映膳食蛋白摄入情况。膳食蛋白质以外的因素也可影响尿素氮的生成，例如，处于分解代谢状态的患者的尿素氮生成会增加，结果表现为对膳食蛋白质摄入量的过度估计。,10,.,目前仍缺乏一种标准的全面准确地反映患者的营养状态的方法，这也限制了我们对ESRD患者进行营养不良判断是对其营养不良的严重程度进行定性和定量。提倡联合使用营养评估指标。,11,.,促进腹膜透析患者蛋白质-能量消耗的因
6、素,蛋白质摄入不足 ：尿毒症毒素积累导致恶心及食欲减退蛋白质丢失增加代谢及激素分泌紊乱 ：瘦素分泌增加；胰岛素和胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）等合成代谢激素的抵抗酸中毒：导致蛋白质分解代谢并产生了氮的负平衡容量负荷过多慢性炎症：尿毒症本身、感染、牙周病、透析液的生物相容性和遗传因素，导致慢性炎症因子释放（TNF-）。腹膜透析的特异因素,12,.,腹膜透析的特异因素,1、蛋白质和氨基酸顺浓度梯度从腹膜毛细血管进入腹透液，蛋白质丢失在腹透液的量非常大，丢失范围在3.5-13.2g/d，除非蛋白质的摄入量可补偿蛋白质的丢失，否则PD患者很
7、容易出现蛋白质的负平衡状态。蛋白质的丢失与腹膜转运状态有关，高转运可丢失更多蛋白质。放腹水是蛋白质丢失的另一个原因。2、腹膜透析患者腹膜内有透析液时，腹膜内压力会升高，可直接导致患者初期出现饱腹感，引起患者摄入减少。3、腹膜中高浓度葡萄糖透析液（76mmol/L 1.5%-215mmol/L 4.25%）导致葡萄糖的净吸收得来的热量可降低食欲，因此减少了富含蛋白质和其他营养素的食物的消耗。,13,.,存在蛋白质能量消耗的腹膜透析患者的管理,总体评估口服营养补充和肠内喂养氨基酸透析液其他的治疗方案,14,.,总体评估,1、充分透析非常重要，增加透析剂量可获得适当的营养获益。2、KDOQI建议为满
8、足PD充分性每周最小的Kt/V为1.7，尽管有关增加透析剂量和营养之间的证据相互矛盾，氮假如患者具有厌食症状或已存在PEW的证据，即使Kt/V大于1.7，也必须尝试更高的透析剂量。3、纠正代谢性酸中毒，可获得更高的SGA评分和nPNA的增加。4、推荐PD患者蛋白质摄入量为1.2-1.3g/kgd，总热量摄入为30-35kcal/kgd，至少提供50%的高生物价蛋白质，如肉类、禽类、鱼、鸡蛋和奶制品。,15,.,口服营养补充和肠内营养,当PD患者每天经膳食和透析液吸收的热量不能获得充足的热量和/或蛋白质的需要时建议尝试口服营养补充，其可分高能型补充剂、高蛋白型补充剂，基于这种方法的潜在获益情况和
9、非侵入性，对于存在PEW的ESRD患者，无论其透析模式如何，必须尝试口服营养补充来纠正PEW。缺点：对于食欲较差的患者，不能很好的依从口服营养补充。肠内营养，如经鼻胃管途径、经皮胃造瘘术置管进行肠内喂养，缺点：侵入性，造成腹膜炎的发生率很高。,16,.,氨基酸透析液,可使用氨基酸透析液补充蛋白质，2L浓度为1.1%的氨基酸透析液可吸收22g氨基酸，每日1次这样的置换可提供蛋白质0.3g/kgd，研究表明，使用每日1次氨基酸透析液替代葡萄糖透析液对患者生存率或综合营养指数并无获益，但此类患者具有更加稳定的血清白蛋白水平和持续的nPNA增加。缺点：接受氨基酸补充可能引起代谢性酸中毒；如果热能摄入不足，补充氨基酸并不能纠正PEW。,17,.,其他行的治疗方案,尿毒症患者中的蛋白质分解代谢部分原因是与某些合成激素效应的抵抗有关， 因此已有研究来检验使用外源性激素治疗这种分解代谢的可能，如重组人生长激素、重组人胰岛素样生长因子-1显示具有蛋白质合成代谢效应，但这种激素其长期使用的安全性和有效性仍需研究来评估。某些食欲刺激素如甲地孕酮，副作用：抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、性功能减退和增加血栓形成的风险，安全性及有效性仍有待证实。胃饥饿素具有增强食欲的作用。,18,.,
