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1、茎突过长综合征,患者资料,主诉：咽痛伴咽部不适感2月余。现病史：患者2月前无明显诱因出现右侧咽痛，呈刺痛，颈部活动及发声用力时加重，伴咽部不适及异物感，无声音嘶哑、饮水呛咳，未予重视。曾于我院就诊，行体格检查后考虑诊断为“先天性茎突过长”，建议手术治疗。,影像资料,经口入路茎突截断术,感谢梁老师提供精美图片,术前 术后,茎突综合征,茎突综合征(styloid process syndrome)是因为茎突的长度过长、方位异常、形态异常等因素，致使其与临近的肌肉、 血管、神经、黏膜相抵触，而产生的咽部异物感、咽部疼痛感、反射性耳痛、舌咽神经痛、头颈部疼痛和涎腺分泌增多等症状的总称，而非单纯是茎突过
2、长。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,茎突解剖特点,茎突分四段，既鼓舌段(茎突根部)、茎舌段(茎突体部)、角舌段(茎突舌骨韧带)和下舌段 (舌骨小角) 起源于第二鳃弓 茎突的钙化通常始于20岁以后,A鼓部,B 卵圆孔, C styloid process, D 枕骨髁 E 枕骨髁关节面 F 枕骨大孔 G 乳突部.,毗邻,茎突软骨，起源于颞骨茎乳孔前方，向前向下走行 前：上颌动脉、舌支（舌咽神经分支）、耳颞神经（下颌神经分支）侧、后：颈内静脉、颈内动脉、交感干、VII、IXXII下：扁桃体窝内：茎突咽肌 外：茎突舌骨肌 前：茎突舌肌,A 腮腺(retracted) L
3、交感干B 鼓部 M 颈袢C 茎突 N 迷走神经D颈内动脉 E 颈外动脉F 甲状腺上动脉G 舌动脉,H 茎突舌骨肌I C1 横突J C2 K 舌下神经,Langlais分型,I型：茎突过长，部分茎突舌骨韧带钙化（连续型）II型：茎突与茎突舌骨韧带之间形成假关节III型：茎突舌骨韧带多发不连续钙化，形成多个类似关节结构,临床症状,1咽痛：扁桃体区、舌根部、或者舌骨区，可因吞咽、说话、转动颈部而激发或加重。 2咽部异物感或梗阻感：异物感或梗阻感可致频繁吞咽，空咽时异物感加重。3颈部下颌角部位疼痛：颈部可有涨痛、钝痛、刺痛、牵扯痛、压迫感等，多因头位转动而加重。甚至扭曲颈部引起暂时性失明、失语等。 4
4、头痛：包括颞部、眶部、颊部、额部或枕部的疼痛，可以因为头部转动、吞咽、冷风刺激而诱发或加重。也可有眩晕感、漂浮感等。,临床症状,5耳痛或乳突区痛：可以单独出现耳痛也可与舌咽神经痛同时出现，或为突发性、搏动性痛。6耳鸣：常为持续性或搏动性，有时可因压迫颈动脉或头位变化而有所改变。7舌痛：可有舌痛、舌发硬、运动不灵活的症状。以上症状多为单侧，也可双侧出现，或者是在扁桃体切除手术后出现。,查体：触诊扁桃体区可扪到坚硬条索状或刺状突起，患者可诉此处为不适之处，并可诱致咽痛或咽痛加重。局部注射1利多卡因2ml后症状暂时消失，则是诊断茎突综合征的有力证据。,影像学检查,X线检查：一般常用的位置是正位、侧位
5、片，正位显示角度，侧位显示长度 。 长度的测量：茎乳孔至茎突尖端的长度。茎突正位片上从颞骨下缘测量到茎突末端，如果超过3cm可以确定为茎突过长；或者观察茎突末端是否超过第二颈椎横突。 角度的测量：从茎乳孔向下作一条与颅底平面的垂直线，测量茎突与此垂直线的偏斜度。正常茎突与此线偏内偏前各成30度角，超过40度角或少于20度角可认为是茎突方位异常。,内侧角,前角,螺旋CT和三维重建技术,1.茎突过长的全貌显示较佳，它既显示茎突本身又能显示茎突舌骨韧带骨化2.多平面、多角度旋转技术可清楚地观察茎突过长的立体解剖及其与临近的关系3.直接精确地测量茎突的实际长度和角度4.有利于临床手术方案的制定及手术入
6、路的选择。,诊断标准,凡20岁以上患者具有前述7种临床症状 之一x线正位片测量茎突长度25 cm扁桃体区触痛，或能摸到茎突尖扁桃体窝周围用1利多卡因封闭，能暂时消除或减轻症状符合其中3条则诊断为茎突综合征。茎突超过正常长度而又难以确诊的患者，可在征得患者同意的情况下行茎突截短手术，根据疗效确定诊断。,鉴别诊断,许多疾病都有咽部异物感等症状，所以不能轻易诊断茎突综合征，即便在扁桃体区触摸到硬性隆起，也要作一些相应检查来排除其他疾病。应排除：肿瘤类病变，如舌根肿瘤、声门上喉癌、下咽癌、食管癌等；咽部异感症、舌咽神经痛、咽部感染、癔病性或咽部神经症、缺铁性吞咽困难等； 激光、微波等物理治疗不当引发的
7、咽部瘢痕或异物感等； 环境变化对咽部黏膜的刺激，全身疾病在咽部黏膜的改变，过敏性疾病所引发的过敏性咽喉炎等,治疗,一、保守治疗 药物治疗 物理治疗二、手术治疗 原则：尽管患者的茎突长度、方位、形态都存在异常，如果患者没有症状， 绝对不做手术；即使患者有症状，但患者没有要求手术，也不必手术治疗，可以采用保守治疗；如果患者极为痛苦，迫切要求手术，可以进行茎突截短手术。,手术方式： 1经口途径切断茎突术 A、切除扁桃体后， 即时分离切断部分茎突； B、如果在前、后弓处摸到硬性隆起，则可以直接在隆起处切开分离切断茎突。2经颈部途径切断茎突术： A、经下颌角后方切口，由茎突根部切断茎突，但是容易损伤面神
8、经和腮腺 B、下颌角为切口上缘，在胸锁乳突肌前缘做弧形向前的切口，二腹肌外侧向上进入咽旁间隙，触摸到茎突尖端，然后循尖端向上分离茎突，至不能分离时切断茎突。对于茎突舌骨韧带骨化的患者，可以由此进路进行手术。,手术效果及手术并发症,1、并发症经口进路：咽旁间隙的感染、出血、颈部的气肿、软腭麻痹经颈部进路：面神经麻痹，特别是面神经下颌支的麻痹，腮腺漏，咽旁间隙的局部感染、出血及颈部的血气肿2、手术效果： 症状消失的时间不尽一致，咽痛、异物感消失较快，而头痛、耳痛、耳鸣头晕消失有时较慢，可达到16个月3、手术效果不满意者：切除茎突长度不够；瘢痕在残余茎突和神经之间起到连接作用；诊断不正确； 患者除了茎突过长外，主要还有内分泌紊乱和植物神经功 能紊乱的症状，应该综合治疗,
