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1、设备维修中心事故案例培训课件,二一三年一月,对于一个人，安全意味着健康！对于一个家庭，安全意味着和睦！对于一个企业，安全意味着发展。安全，是堡垒。一个让我们生命的状态时刻保持安全与平衡，让我们生存的环境时刻充满宁静与和谐的堡垒。,目 录,一、电工作业事故案例,二、起重作业事故案例,三、液压作业事故案例,四、危化品灼伤、火灾事故案例,五、手工具、劳保穿戴事故案例,六、新增事故案例,一、电工作业事故案例,案例1：电弧烧伤事故时间：2007年12月4日事故经过：电工班班长李某带当班电工刘某，对部门控制采煤机组合开关KE-3002进行故障处理，在处理过程中，李某安排刘某停电检修开关，李某用先导二极管测
2、试开关先导回路，误将导线碰到电源侧，造成电源短路弧光放电，将李某的脸部和手部轻度烧伤。,事故原因：1、李某带电操作，未按照安全操作规程将上一级控制开关断开，同时带电进行验电；3、车间操作规程执行监管不力；4、车间安全操作规程培训不到位；5、班前危害因素辨识不到位。6、作业人员刘某安全意识淡薄，互保意识差。,起吊作业是维修中心最大的危险源之一！,二、起重作业事故案例,案例1：起重作业压伤脚趾事故时间：2005年9月6日事故经过：工人刘某作为司索工手扶连采机运输溜槽调运，在放置时没有及时离开作业区，天车工没有看见司索工在重物附近就将重物落地，致使刘某脚趾骨折。直接原因：刘某站在不安全的起重作业范围
3、之内。间接原因：天车工违反操作规程未及时观察作业现场人员站位情况，未鸣警笛就将重物落地。,案例2：吊装煤机顶护板脱落伤人事故时间：2007年4月28日事故经过：2007年4月28日上午9点10分，维修中心维修二部现场作业人员杨某、尹某、林某、靳某、高某、陈某在拆解EKF6490采煤机（高度2.2米）时,在起吊煤机顶护板时，由于吊环焊接处断裂，顶护板落下，造成现场作业人员杨某腿部左胫腓骨开放骨折、尹某髋关节脱位受伤。,顶护板,事故原因：1、现场作业没有高架作业平台作为检修工退步的安全保障措施；2、车间领导安全管理措施不严现场监管力度不强；3、作业人员尹某、杨某安全意识不强，起吊时没有远离被吊物件
4、；4、起重机司机看见被起吊物侧有人，没有停止操作；5、使用不合格的吊环。,案例3：吊带滑落导致油缸脱落的未遂事故时间： 2007年7月27日事故经过：维修中心维修三部立柱班马某、刘某、天车工张某在吊装油缸时，由于油缸本身有油污、吊带湿滑，在没有确定索稳的情况下指挥工马某即指挥天车起吊，致使油缸离地20厘米左右发生吊带滑落，油缸掉到货架子上，未造成任何伤害，属未遂事故。,事故原因：1、油缸有油污、吊带湿滑，物件没有索稳即指挥吊装作业；2、本班长焦某工作前的危害因素辨识不到位，同时监管不力；3、指挥人员马某安全意识淡薄。,案例4：吊钩挂落物件造成右脚骨折时间： 2009年8月26日下午3点30分事
5、故经过：维修中心加工服务部现场作业人员包某、刘某在吊运完1.4米固定机尾后,未将吊钩升起，且未鸣笛警示就行走天车，吊钩挂倒正在组焊的胶带机架，砸到作业人员刘某（榆工校实习生）右脚，导致其骨折。事故原因：1、起重机司机艾某违反天车操作规程，在没有提起吊链的情况下就行走小车，导致吊链挂倒工作平台。2、作业人员包某、刘某安全意识不强，起吊时没有远离被吊物件。,案例5：吊装泵站水箱伤人事故时间： 2011年3月29日事故经过：维修一厂四部泵站一班班张某、冯某、刘某、段某、任某、谢某将喷雾水箱吊至车间东一跨与东二跨之间的地沟进行放水，在推移的过程当中，由于泵箱端面空间有限， 谢某突然跨在了泵箱的北后侧面
6、用力推移泵箱，导致泵箱后部（吊起端）向南侧产生歪斜，致使北侧吊钩在向南侧摆动拉力的作用下滑脱（泵箱在设计时未设置起吊环），使泵箱突然向北侧倾倒，在本能反应下当事人后退，处在左腿在前右腿在后的状态，被翻转的泵箱上棱砸在左腿大腿处，致使其坐倒。坐倒的过程中背部靠在了移动工具箱的正端面，由于工具箱被后面的厂房牛腿柱堵住不能移动，故在下蹲的过程中将工具箱端面被背部挤压变形。泵箱倾倒的顶面贴着谢廷面部及胸部划擦而下，致使其下颚及腹部轻度划伤。,事故原因：1、小组作业负责人刘某虽在班前会上对吊装作业的危险源进行了辨识，但在作业的过程对危险源防范措施未充分落实，安全监管不到位；2、现场作业人员张某、冯某、刘
7、某、段某、任某对作业中存在的安全隐患没有充分的认识，未及时有效制止谢某的违章作业；3、作业人员谢某安全意识不强；4、车间危险源辨识不到位，液体的流动性冲击会造成泵箱的失衡现象，严禁半悬挂放水作业；5、泵箱在设计时未设置起吊环，车间危险源辨识不到位，未制定管理标准和管理措施。,案例6：吊钩挂落物件造成右脚骨折时间： 2011年6月17日事故经过：维修二厂维修三部支架2班班长薛某带领李某等10人检修DBT5.5米液压支架，班长派李某、曹某、杨某、潘某拆解支架顶梁，杨某负责开叉车叉运工装和平台到将要拆解的支架旁，李某站在工装平台上利用拔销器进行拆解销轴，潘某负责驾驶起重机，吊装被拆解的顶梁，当支架左
8、顶梁铰接销轴拆解完成后，杨某将叉车开到支架右边进行拆解顶梁右铰接销轴，当李某将顶梁铰接销轴拔出2/3时，拔销轴器的螺杆和工装平台挂在一起，由于顶梁销轴已经拆解开，顶梁带动平台运动，导致李某和工装平台掉落在地面，李某摔伤右臂，经医院诊断为右臂骨折。,事故原因：1、在使用拆解销轴工装过程中，由于叉车司机杨某未按照要求将工装和叉车进行固定，是造成此次事故的主要原因；2、班长现场监管不到位，未及时进行制止；3、班前危险源辨识不到位；4、检修人员安全意识低，自保、互保意识不强。,案例7：自制吊钩断裂事故时间： 2007年7月23日事故经过：维修一厂三部支架班检修工武某、马某、天车工邱某在吊装侧护板时，因
9、车间没有合适吊具，便使用自制的吊钩。吊前检查吊具完好，但因吊钩长期使用已经处于内部疲劳状态，承载能力下降，在吊装过程中导致吊钩发生断裂。侥幸的是当时侧护板未完全拆卸没有掉下来，属未遂事故。,事故原因：1、作业人员武某、马某安全意识不强，使用自制吊钩进行吊装作业。2、班长鲍某未作好工作前的危害因素辨识；3、班长鲍某监管不力。,案例8：支架底座砸脚事故事故经过：在维修一厂三部一车间支架出厂验收工作过程中，质检人员辛某负责指挥、吕某和胡某负责观测并做记录。支架检修人员武某、韩某在支架验收现场配合质检人员进行支架出厂验收工作，由武某负责监督，韩某负责在右临架操作支架。辛某站在两架之间指挥支架操作人员韩
10、某升架，观察立柱是否漏液，后又指挥韩某降柱，起底油缸随之升起，带起底座，由于辛某站在两架之间，底座升起后辛某将左脚伸至底座下面，在起底油缸降落时，造成底座将其左脚大拇指砸伤。,事故原因：1、辛某站在危险区域内观察支架动作状态，韩某在未看清辛某脚的位置的情况下就进行电控操作；2、车间现场管理部到位；3、班组未进行班前危害因素辨识；4、武某对辛某处于危险位置不加以制止，安全互保意识不强。,案例9：吊环断裂未遂事故时间：2012年10月25日事故经过：维修二厂二部由于车间架设监控线，需将电机测试区一台11.6吨的10KV佳木斯电机移出场地。天车司机闫某接到任务后登上天车，辅助人员王某1、王某2、田某
11、取用2根适用范围为20吨的吊带用四个（承重12吨）D型卸扣（2:2状态）成对角线模式将电机吊起，检查就绪后，准备将其移除。起吊时辅助人员撤出安全区域大约3米以外。天车吊起电机缓慢向右移动，电机距离地面行驶高度保600-700MM，行驶约2米时，D型卸扣突然断裂，导致电机掉落在地面钢板上。,事故原因：1、事故现场D型卸扣选取出错，在事故现场选用的D型卸扣并非专用的吊装作业使用的吊环 。2、员工对吊装作业所使用的吊索具选取概念模糊，对吊索具的了解认识不足。3、对吊索具的危险源辨识程度不够，没有预知此项危险源并做出合理的管理办法，在设备吊装前未进行试吊，导致此次事故发生。,三、液压作业事故案例,案例
12、1：液压胶管伤人事故时间： 2007年7月7日事故经过：胶带机班工人田某（新招聘）在收取冲洗设备用的液压胶管，拆卸“U”型卡时，由于管内有压力，胶管另端甩向正在拆卸胶管的田某右小腿部，使田某右小腿皮肤划伤。事故原因：1、田某在拆卸胶管卡子时，违反液压检修作业规程，未卸压拆解U型卡子2、田某安全意识淡薄，检查不仔细；3、车间对新入企员工安全培训、监管不到位；4、班组班前危害因素辨识不到位。,案例2：液压管伤眼事故时间： 2008年6月10日事故经过：维修一厂三部支架检修班检修人员陶某，在更换平衡油缸过程中，将回液管接到平衡油缸上（应将进液管连接至平衡油缸）。由于其将进、回液管接反，且未连接好液管
13、的U型卡子，供液时，陶某一手持进液管准备供液，同时另一手操作供液，造成进液管带压液体喷射到其左眼上，导致其左眼充血。,平衡油缸,事故原因：1、陶某安全操作技能水平不足，将回液管接到平衡油缸上；2、陶某未按要求将U型卡子连接牢固；3、车间安全培训管理不到位，未对陶某进行转岗培训；4、车间管理部到位，支架班班前危害因素辨识不到位，陶某的班前危害因素辨识签字由他人代签。,案例3：高压胶管伤眼事故时间： 2011年1月19日事故经过：维修二厂三部支架1班班长赵某带领乔某（劳务工）等六人检修平煤-北煤6.3米液压支架，拆解顶梁。班长赵某派乔某拆解支架四连杆的废旧胶管，吃过晚饭后，18点20分工作继续进行
14、，到19点钟的时候，赵某发现乔某突然从支架里跑出，蹲在地上，双手抱头，同时支架内高压液压到处乱喷，赵某立刻关闭供液截止阀，这时发现乔某左眼镜片破碎，左眼肿起，血流不止，立刻送往医院。,事故原因：1、乔某未经班长同意擅自拆除顶梁胶管；2、拆解顶梁高压胶管需要关闭本架截止阀，进行泄液，乔某带压作业，导致高压胶管甩碰到乔某的眼睛；3、支架1班现场安全监管不到位；4、车间对新入企员工安全培训不到位；5、车间值班领导巡查不到位。,案例4：液压支架护帮板夹手事故时间： 2011年5月19日事故经过：支架二班副班长李某带领刘某、张某（劳务工）、石某4人枪修1-22郑煤5米液压支架，更换护帮板销轴和卡子。当时
15、145号支架和035号支架并排放置，张某在145号支架更换二级护帮板连接销轴及卡子，由于卡子掉落在护帮板下，张某伸手去模找，此时邻架035号支架刘某、石某正在通过邻架操作将145号支架护帮板落下，将正在摸找卡子的张某左手食指和中指骨折,三、其它事故案例,事故原因：1、邻架操作的刘某、石某在没有确认邻架下面是否有人的情况下开启液压系统调整支架，是造成此次事故的主要原因，属违章操作2、副班长在当班作业时现场监护不到位。3、值班经理现场巡查不到位；4、班组班前危害因素辨识，操作规程学习不到位，在启动液压系统前仔细查看周围环境，确认安全的情况下再启动。,“12.23”伤人事故,时间：2012年12月2
16、3日10时30分 地点：设备维修中心二厂三部一车间 事故经过：2012年12月23日7时50分，支架四班副班长黄xx组织召开班前会，对当日工作进行了安排并做了班前危险源辨识，10时25分进行立柱外缸与中缸的分解工作开始，夏xx、张xx将郑煤1-28套6.3米支架立柱用16mm钢丝绳绕过立柱的吊装环固定在2台液压支架底座上，并用U型环固定，同时将班组焊接的一个拆解工装（在导向套上焊接一个长300mm, 45mm的连接销子）套在立柱缸口销子上，将一根6T的吊带分成四股连接在林德15T叉车的牵引孔上，由叉车司机夏xx开叉车，借助叉车的拉力进行立柱外缸与中缸的分解。,案例五 物体打击伤人事故,此时，另
17、一组作业人员郭xx看到进行立柱外缸和中缸分解时，便停留在原地观看。叉车司机夏xx两次告诫郭xx远离立柱外缸和中缸分解区域，郭xx向后退了几步后，作业人员便启动叉车后缓慢前进，第一次未将外缸和中缸分解开，然后又将叉车倒了0.6米，加油向前开动，导致连接销子焊缝开焊，弹在郭xx身体腹部右侧，郭xx当即倒在地上，黄xx和夏xx立即停止作业，跑过去查看郭xx受伤情况，并通知车间安全经理赵应栓赶到现场，10时55分夏xx开车将郭建波送到伊旗人民医院，经医院初步诊断为肝部受伤，随后又转到鄂尔多斯中心医院住院治疗。,1、直接原因：（1）班长兼叉车司机夏俊平违章使用叉车拆解中缸导致销子开焊飞出，造成郭建波腹部
18、受伤。（2）受伤人郭建波不听劝阻，擅自进入与自己无关的作业区域。2、间接原因：（1）班前会没有车间领导和班长参加，没有对特殊拆解工装进行现场危险源辨识，班前会质量差。（2）维修二厂三部采用连接销与油缸导向套焊接进行油缸拉分拆解，不符合拆解工艺要求。（3）维修二厂没有根据特殊拆解工装制定专项安全技术措施。（4）维修二厂及三部在特殊作业过程中没有安排跟班领导现场指挥，现场无安全员，未设置安全警示标志和警示绳。（5）维修中心及二厂现场安全管理不到位，对员工安全培训不到位，作业人员自保互保意识差。 3.事故责任者处罚1、维修二厂三部支架四班班长夏俊平违章操作，负直接责任，罚款3000元，免去班长职务，
19、待岗培训一个月。2、维修二厂三部支架四班检修钳工郭建波安全意识差，未离开拆解区域，负主要责任，罚款2000元。3、维修二厂技术办经理靳林发，负业务保安不到位责任，罚款2000元。,案例五 物体打击伤人事故,三、危化品灼伤、火灾事故案例,案例1：危化品灼伤事故时间： 2012年1月14日事故经过：维修三厂水泵维修车间嵌线班员工李某、邢某、王某负责拆除电机定子绕组，三人在水泵维修车间西大门外点燃木材加热电机定子绕组，操作过程中，员工李某试图违章使用变压器油混合少量油漆稀释剂来引燃木料，被副班长闫某发现后及时制止。下午13点50分左右，与李某一起工作的邢某、王某正在拆定子绕组线，李某再次违章使用变压
20、器油及少量油漆稀释剂来引燃即将熄灭的木材，瞬间发生爆燃，李某被爆燃所产生的火焰灼伤。,事故原因：1、李某违章使用变压器油混合少量油漆稀释剂来引燃木料，违章作业是造成事故的直接原因。2、班组班前危险源辨识不到位，违章作业导致事故的发生。 3、水泵维修车间日常安全管理不到位，操作规程制定不完善，员工安全意识不强，自保互保意识差，没有牢固树立安全第一的思想。4、水泵维修车间安全教育培训不到位，员工对危化品使用和消防应急自救安全知识掌握不到位。,案例2：气割作业引起地面油泥着火时间：2007年9月12日事故经过：焊工班工人高某和胶带机检修班工人呼某在露天跨配合检修胶带机驱动部时，在使用气割过程中，由于
21、地面的油污没有清理干净，火星飞溅引起油泥着火。事故原因：1、地面的油污没有清理干净，火星飞溅引起油泥着火；2、本班未作好工作前的危害因素辨识，工人安全意识不强；3、未遵守操作规程，作业前未观察作业点周围的易燃品危险源。,案例3：库房棉纱着火时间： 2007年9月9日事故经过：天隆集团胜源建安公司作业人员对维修一厂一部附房二楼改造时使用电气焊，导致高温焊渣从墙缝落入一楼库房，点燃工业用棉纱。事故原因：1、工作人员责任心不强，没有观察作业点周围的危险源；2、建安管理人员未作好工作前的危害因素辨识，同时与一部管理人员都存在现场监管不到位的情况。,案例1：斜嘴钳伤人事故时间： 2009年12月7日事故
22、经过：维修一厂维修一部采煤机电工班班长安排高某、刘某配合完成LWS646采煤机左牵引电机连接控制线的工作。刘某准备使用斜嘴钳直接拔出误接为内孔直径为8mm的线鼻子，然后连接正确的堵头，因用力太小线鼻子没有松开。这时现场操作经验较丰富的高某发现后站到其右后方50cm的地方提醒其先用斜嘴钳剪断控制线，剥掉绝缘皮以后再连接堵头。刘某答应了一声继续使用斜嘴钳再次用力拔线鼻子，由于用力过猛线鼻子突然松开，惯性使右手快速向高某左眼处飞去，导致斜嘴钳碰伤其左眼。,三、手工具、劳保穿戴事故案例,事故原因：1、刘某未听清楚有经验师傅的指导，主张自己的操作方式作业；2、作业前未观察周围环境等因素就进行操作，是造成
23、此次事故的主要原因； 3、刘某剥线鼻子时使用的工具不正确，应该使用剥线钳；4、高某安全意识不强，指导刘某作业时站的方位不正确，且没有及时制止其不安全行为；,案例2：手锤砸手事故事故经过：电工组王某在工作台上拆解PM4固定铜板稳销时，左手拿冲子右手拿手锤，由于用力过猛导致手锤偏移砸中左手大拇指，致使大拇指骨折。事故原因：1、王某使用手工具操作不当，注意力不集中；2、车间现场安全监管不到位；3、员工自保互保意识淡薄；4、手工具器具安全操作规程知识掌握差。,案例3：钉子扎伤脚掌事故经过：维修一部云某在退行时没有观察自己身后地面上的物品，右脚直接踩在钉子尖上。事故原因：1、劳保用品没有完全达到防穿刺的
24、功能。2、管理人员对作业现场监管不力，将带有危险源的包装木板放在人员作业区域内。,六、新增事故案例,案例一 齿轮绞手事故,一、事故经过：2013年4月23日下午14:30分左右，维修一厂一部喷砂工朱X在喷砂作业时发现喷砂机有异常，班长许X当即与操作工朱X进入输砂地沟检查并清理堆积的铁砂。在快要清理完铁砂时，许X爬出输砂提升机地沟后，一个人爬上了喷砂机顶部，对提升机进行检查，由于提升机链条没有防护罩，在检查过程中许X无意将手搭在了链条下方。于此同时，在地沟内清理完积砂的朱X在地沟内喊班长许X送电开机，由于地沟的封闭原因致使在喷砂房顶部的许X没有听见，操作工朱X见没人应答就爬出了地沟，在喷砂机周围
25、看了看，发现没有人，就开启了提升机，听到顶部有人疼痛的叫声，就立即按下了应急按钮，导致正在喷砂机顶部检修的许X左手食指和中指被绞在了链条与齿轮之间，造成食指骨折、中指受伤。,二、事故性质：责任事故,三、事故原因1、直接原因（1）班长许X在检查设备故障前未关闭控制电源，未设立任何安全警示标识，未对检修部位和注意事项进行安排，是造成此次事故的主要原因。,（2）操作工X未对检修设备全面检查确认的情况下开启设备，是造成此次事故的直接原因。2、间接原因（1）在检修设备时，检修人员相互沟通不到位，缺乏自保互保意识。（2）在机电设备检修作业时未严格执行配用电管理制度，配置专职电工进行停送电管理。（3）部门没
26、有严格管理员工操作中的不安全行为，对员工习惯性违章操作未能制定相应的管控措施，管理制度落实不到位。（4）部门设备管理不到位，设备存在故障未及时清除。（5）部门设备管理部到我，未对设备转动部门设置防护罩。,案例2 “10.14”高空坠落事故,一、事故时间：2013年10月14日15时05分二、事故地点：设备维修中心三厂布尔台原车辆维修车间,三、事故类别：高空坠落事故四、伤亡情况：轻伤五、事故经过2013年10月14日上午，因基建设施改造，维修三厂金峰维修车间支部书记兰X带领罗X、X、石X、孟X、乔X、张X六名员工去布尔台原车辆维修车间拆解车间内的彩钢板房。11点10分到车间后进行了彩钢板房拆解安
27、全技术分析和危险源辨识，并做了电钻接线和工具准备等前期准备工作。下午3时兰X分工后正式开始拆解，罗X由于体重轻在屋顶拆解，未系安全带就在屋顶（高2.8米）开始工作，当下午15点零5分拆解至第二间彩钢板房时，在屋顶拆解的罗X从第四块顶板向第五块顶板走动时，第五块前方向下脱落，罗X和顶板一起坠落下来，背部着地受伤。事故发生后，背部着地躺着的罗X说腰疼，兰X立即组织现场作业人员将罗X平着抬出房间，并用来时乘坐的伊维克送往神东医院急诊室医治，10月15日又转到包头云龙骨科医院进行医治。,七、事故原因：（一）直接原因：1.受伤人罗X高空作业未系安全带进行作业，违反设备维修中心安全技术操作规程中的高空作业安全技术操作规程中的第2条，违章作业是造成事故的直接原因。2.带班人员金峰维修车间支部书记兰X现场指挥作业时危险源辨识不到位，安全措施未落实，罗X高空作业未系安全带未及时制止。（二）间接原因：1.员工班前危险源辨识不到位，违章作业导致事故的发生。 2.金峰维修车间在高空作业前风险评估制定的安全措施不完善。3.金峰维修车间日常安全管理不到位，员工安全意识不强，自保互保意识差，没有牢固树立安全第一的思想。4.金峰维修车间对员工安全教育培训不到位，员工未全面掌握高空作业安全技术操作规程。,
