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1、11/30/2022,.,1,胸 膜 炎,11/30/2022,.,2,定义,胸膜炎是由于感染、肿瘤、变态反应、心血管疾患和胸外伤等引起的脏、壁两层胸膜的炎症性疾病。,11/30/2022,.,3,病因,1.肺炎；2.肺栓塞所致的肺梗死；3.癌症；4.结核病；5.类风湿性关节炎；6.系统性红斑狼疮；7.寄生虫感染，如阿米巴病；8.胰腺炎；9.损伤，如肋骨骨折；10.由气道或其他部位到达胸膜的刺激物，如石棉；11.药物过敏反应，如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英、氯丙嗪。,11/30/2022,.,4,类型,1)纤维蛋白性胸膜炎：即“干性胸膜炎”，胸膜局部渗出少量纤维蛋白而无胸腔积液。多由
2、肺部炎症蔓延至胸膜所致，多数无症状，少数病人有局限性针刺样胸痛。2)浆液纤维蛋白性胸膜炎：即“渗出性胸膜炎”，为浆液和纤维蛋白渗出积聚于胸腔内，常由结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎所致。胸痛气急为主要表现。3)结核性胸膜炎；由结核菌从原发综合征的淋巴结经淋巴管到达胸膜，或胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。临床主要有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。常有胸痛，气急及结核中毒症状。,11/30/2022,.,5,类型,4)肿瘤性胸膜炎：由胸内或胸外癌肿，直接侵犯或转移至胸膜所致。主要表现为胸闷、进行性呼吸困难，并伴原发病灶的相应症状。5)化脓性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等
3、蔓延至胸膜所致。表现为恶寒、高热、胸痛、咳嗽和咯吐脓痰。6)真菌性胸膜炎：多由放线菌、白色念球菌累及胸膜所致。 7)结缔组织病胸膜炎：常见于类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病。以胸痛、气急及原发疾病症状为主要表现。,11/30/2022,.,6,类型,8)胆固醇性胸膜炎：为胸液中含有大量的游离胆固醇结晶，可能与脂肪代谢障碍有关，临床症状轻微。9)乳糜胸：为胸液中含淋巴乳糜，多因肿瘤、淋巴结结核、丝虫病肉芽肿压迫或损伤胸导管和乳糜池所致。胸闷、气急为主要表现。10)血胸：是指明显的胸腔内出血。是由于自发性气胸、含血管的胸膜黏连撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表现为胸痛、胸闷、甚至休克等症状
4、,11/30/2022,.,7,结核性胸膜炎定义： 由于结核菌及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，表现为发热、胸痛、呼吸困难。,11/30/2022,.,8,感染途径；1、局部播散：肺内、肋骨、脊椎；2、淋巴播散：肺门淋巴结核淋巴引流障碍逆流胸膜；3、血行播散病理转归： 早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出进一步发展大量浆液渗出浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时，引起包裹，发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。,2022/11/30,.,9,11/30/2022
5、,.,10,辅助检查,（1）血常规：白细胞计数正常或在早期略增高，但很少超12109/L。血沉增快。（2）痰结核菌检查：痰菌阳性。（3）胸液检查：为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，利凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L。（4）结核菌素试验：阳性。（5）胸部X线检查：中、下肺野大征密度增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝。,11/30/2022,.,11,结核性胸膜炎类型,干性胸膜炎：主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜：结核中毒症状80%患者有
6、发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。胸痛与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。,11/30/2022,.,12,咳嗽多数为阵发性刺激性干咳。大量积液可出现气急、呼吸困难。积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。结核性脓胸：多数起病缓慢出现结核中毒症状，以乏力、低热为主要症状，其次有盗汗、胸闷、干咳等。,11/30/2022,.,13,治疗一、抗结核药物治疗早期、全程、适量、规律、联合用药；当前推荐以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为主的6个月短程化疗方案，具有疗程短、疗
7、效高、药物不良反应少，便于督导等优点。由血行播散所致的胸膜炎，可适当延长疗程。二、抽液：中等量以上，抽液有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2-3次/W,直到不易抽出。注意：每次抽水1000ml，因抽水过多过快可引起下列疾病：,11/30/2022,.,14,1、胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。 处理：立即停止抽液，平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。 2、复张性肺水肿：咳嗽、咳大量泡沫痰、气短、湿罗音、PaO2。 处理：利尿、控制入量。 3、气胸,11/30/2022,.,15,三、激素： 糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减轻，
8、促进胸液吸收，防止胸膜粘连增厚。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗、抽液的同时可早期加用糖皮质激素。通常泼尼松3040mg/d，分服或顿服。待体温正常，全身毒性症状消退、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量至停用，一般疗程为46周，在激素减量过程中应注意胸腔积液反跳现象。激素有抑制免疫功能，有使结核病变发生扩散可能，因此应用激素同时，必须给予强有力的抗结核药物治疗。对胸膜炎转为慢性者，不宜使用激素治疗。,11/30/2022,.,16,单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部注入抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。上述处理不能控制者，应行胸腔闭式引流排脓。四、手术结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘，应考虑外科手术治疗手术治疗,11/30/2022,.,17,谢谢！,2022/11/30,.,18,
