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1、静脉溶栓后出血性转化的浅析,神经内科,主要内容,静脉溶栓治疗的重要性病例出血性转化的评估 -机制 -危险因素 -分型 -管理方案,缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病,伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。 其中缺血性卒中约占70%。,尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治疗（化学机械）、抗血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键,脑卒中再通治疗手段,静脉溶栓（rt-PA ）
2、血管内治疗动脉溶栓机械取栓,静脉溶栓Meta分析结果,患者溶栓获益随时间推移而减少3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，4.5h尚缺乏充分的证据,静脉溶栓的利与弊,每100例患者,获益 : 风险 = 10:1,主要风险为颅内出血无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。症状性颅内出血（slCH）：24小时内发生症状性颅内出血的风险为6.4%（vs 不使用rt-PA发生率为0.6%）。1.5%的风险出现有严重占位效应可能致死的出血。, 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现3h 年龄18岁 患者或家属签署知情同意书,中国脑血管病
3、防治指南 3h内rt-PA静脉溶栓的适应症,1、AIS发病45h内,对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗,越早溶栓,获益越大、风险越小(I类证据,A级推荐)。用法:rt-PA 0.9mg /kg(最大剂量为90mg),其中总量的10%在最初1min内静脉推注,剩余的90%以输液泵持续滴注1h(I类推荐,A级证据)。2、如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100万150万IU,溶于生理盐水100200mL,持续静脉滴注30min(类推荐,B级证据）。3、AIS发病4.5h内,对于出血风险高的患者
4、,可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为60mg),其中总量的15%在最初1min内静脉推注,剩余的85%以输液泵,持续滴注1h(a类推荐,B级证据)。,中国卒中学会科学声明 AIS静脉溶栓时间和用药推荐,9,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症-症状性脑出血（SICH）是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓后 SICH 体积更大、症状更重，如何治疗溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战之一。,下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例,病例,吕XX，男
5、，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2小时”于2018-02-04,09:38入院。者于入院前约2小时无明显诱因突然出现言语不利,左侧成体活动不灵，进食呛咳,伴恶心,呕吐,为胃内容物,无咖啡色物所,无肢体抽搐,无呼吸团难,伴小便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接医师查脑CT后以“脑梗死”收入我科。既往有冠心病,心房颤动病史4-5年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及手术史,无输血史,无药物及食物过量史,防接种史不详。无生活不良嗜好。,入院查体, T 36.7 P 64次/分 R 23次/分 BP140/85mmHg一般内科检查：神志清,精神差,语言欠
6、流利,双瞳孔等大等圆,直径约3m,光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率64次分,律不齐,心音强不一,脉搏短绌,膜软,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肌力、肌张力大致正常,左侧Bainski Sign(+),右侧Bainski Sign(-)。NIHSS评分13分。急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。 血糖:6.2mmol/L心电图:心房颤动，ST-T改变。,2018-02-04,09:21颅脑CT,CT诊断:1.脑CT平扫未见明显异常：2.右侧上颌窦炎,溶栓记录,患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一科, NIHSS评分13分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌
7、症、于10:19给予rt-PA5mg iv,10:20开始给予rt-PA45mg 泵入溶栓,11:19溶栓结束,溶栓后2小时 NIHSS评分13分,溶栓不成功,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。,2018-02-05/06,10:32复查CT,CT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、考虑右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。,2018-02-14,15:31左下肢静脉彩超,彩超诊断1、左下肢腘静脉下端血栓形成2、左小腿肌间静脉血栓形成,2018-02-14,14:47复查CT,CT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、符合右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。,病例
8、,高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-01-29,08:52入院。患者于入院2小时前突然出现神志不清,跌倒在地,呼之可睁眼,不能回答问题,右侧肢体不动,无恶心、呕吐,无大小便失禁,无抽搐,在家未特殊处理,急120来院,急诊医师给予行颅脑CT后收入我科。患者自发病来,神志不清,大小便未排未进饮食。既往子宫切除术病史20余年;自诉心脏病病史10余年,平兼活动后无喘,具体不详,口服丹参治疗;发现高血压病10余天,收缩压最高达160 mmhg,口服药物治疗;近10余天患者受凉后出现低热,在家输液治疗(具体不详);否认糖尿病等慢性病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤
9、及输血史,无特药物及食物过敏史，吸烟史40支/天40余年。,入院查体, T36.8 P56次/分 R22次/分 BP134/78mmHg SO2 98%一般内科检查心率56次/分，心音低顿，心律不齐，可闻及早搏。神经系统查体：神志不清，呼之不应，查体不合作，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，左侧肢体刺激可动，右侧肢体刺激不动，双侧Bainski Sign(-)。NIHSS评分25分。急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。 血糖:8.4mmol/L心电图:窦性心动过缓、室性早搏、V1呈Rs型改变、ST-T改变。,2018-01-29,08:37
10、颅脑CT,CT诊断:1.左侧大脑中动脉密度较高,请结合临床2.右顶部皮下软组织增厚,密度增高,皮下血肿?请结合临床;3.右侧上颌窦炎,考虑左侧上颌窦囊肿,溶栓记录,患者于7:10发病,于8:10呼120来到我院,于8:37行脑CT检查,结果未见脑出血,于8:50护送至重症一科, NIHSS评分25分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症,于9:49给予于rt-PA4.5mg iv,9:50开始给予rt-PA40.5mg 泵入溶栓,10:50溶栓结束,溶栓后患者症状无改善,溶栓后2小时 NIHSS评分25分,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。,2018-01-29,16:58复查
11、CT,CT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统3、右侧上颌窦炎4、左侧上颌窦囊肿,2018-01-30,10:10复查CT,CT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔,病例,周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活约1小时”于2017-10-28,14:03入院。患者于入院前约1小时无明显诱因突然出现言语不利、左侧肢体活动欠灵活,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无呼吸困难,无二便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接诊医师查脑CT未见出血灶,以“脑梗死”收入ICU1科。本
12、次发病来患者未进食水,未排二便。既往高血压病史，未控制。,入院查体, T36.5 P96次/分 R20次/分 BP162/114mmHg 一般内科检查无明显异常。神经系统查体：神志清，精神差，不完全运动型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，口角左歪。伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力5级，左侧Bainski Sign可疑阳性，脑膜刺激征阴性。急查血常规、钾钠氯、心肌酶、心电图、凝血四项：结果未见明显异常。,2017-10-28,13:51颅脑CT,CT诊断：脑内多发软化灶,溶栓记录,患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗，与家属商议后同意溶栓。14:43给予rt
13、-PA5mg iv,14:44给予rt-PA45mg 泵入溶栓。溶栓后症状持续加重，神志清，精神可，无明显头疼不适，不完全运动型失语，向左侧动眼受限，左侧肢体肌力0级，右侧肢体活动自如，生命体征平稳。给予止血药物，请神经外科会诊，建议转上级医院治疗。,2017-10-28,19:12复查CT,CT诊断：1.右基底节区出血2.脑内多发软化灶,颅内出血-特点,（1）发生率约6.4%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）,静脉溶栓后颅内出血的机制,溶
14、栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分,1. 该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2. 症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3. 分值10 分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。,颅内出血-危险因素,（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（3） 溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾
15、向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及 阿司匹林,颅内出血-危险因素,（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分20分的患者出血的概率是NIHSS评分25分为溶栓的禁忌症。,颅内出血-危险因素,（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起始2
16、4h严格的血压控制（BP11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。,颅内出血-危险因素,（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。,静脉溶栓后颅内出血的危险因素,颅内出血-分型,临床分型 无症状， NIHSS评分无增加。 有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。 有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。,颅内出血-分型,CT
17、分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH)HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位 效应。PH-1型：血肿体积30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致密血肿体积30%梗死区，有明显的占位 效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。,颅内出血-分型,CT与临床结合的分型 HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICH SICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。,溶栓后颅内出血的管理方案,1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1）停止 r-tPA 输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、
18、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅 CT 检查。,溶栓后颅内出血的管理方案,2. 证实脑出血（严重或危及生命）（1）立即给予 6-8 个单位冷凝蛋白输注，随后给予 6-8 个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予 - 氨基己酸 4-5 g，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出血停止；,溶栓后颅内出血的管理方案,（5）每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl；（6）每 15 分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；（8）考虑复查头颅 CT 检查以评估 ICH 是否扩大；（9）有关外科和 / 或内科治疗需要商讨共同决定。,谢谢聆听,
