静脉血栓的诊断和治疗课件.ppt

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1、静脉血栓的诊断和治疗,四川大学华西医院血液科 邓承祺,静脉血栓形成（Venous thrombosis）是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。1845年Virchow提出血栓形成三大因素：血管壁损伤血流改变血液成分异常,静脉血栓栓塞（VTE）主要包括:深部静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）急性肺动脉高压症DVT患者中合并PE者达50%，PE中15%可发展为肺梗塞（PI）80%的PE是静脉血栓形成后的血栓拴子脱落所致。,VTE危险因素,VTE的危险因子 遗传性：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏，Factor V Leiden(PVL)，凝血酶原G20210A。获得

2、性：年龄，恶性肿瘤，抗磷脂抗体，VTE病史。混合性：高同型半胱氨酸血症，高因子VIII，高因子，高因子，APC抵抗，异常纤维蛋白原血症，高纤维蛋白原。,暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。 第一次发生DVT的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。 基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（thrombophilia）。,基因缺陷第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（）,与VTE确定关系的遗传基因 抗凝蛋白缺乏 主要有AT-、PC、PS三种。纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征。此缺陷为常染色体显性遗传。在DVT中占5%10%，AT-缺乏高于P

3、C与PS缺乏。,FV Leiden（FVL）Fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位GlnArg）而不能被PC分解，称FVL。FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7位，而FVL纯合子者则高80倍。FVL在中国人中罕见。,高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原5.0g/L，VTE的危险度增加4倍； 55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25%者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20%； 为常染色体显性遗传； VTE发病率中约0.8%。,凝血酶原20210A异常 1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性，即3-UT区基因改变20210A/G（20210位点核苷酶GA突变）。

4、 导致VTE的危险度达24倍，一般病例中检出率为6.2%。,高同型半胱氨酸血症 轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度。FV、F、F与TAFI的高水平 血浆FV水平增高已证实为VTE的危险因素,静脉血栓栓塞发病的获得性因素,年龄 年龄是一个独立而重要的因素，75岁者VTE发病率每年上升1%。 口服避孕剂（OC） 中青年妇女的VTE患者，其中OC者占1/22/3。患者血浆中促凝物质（FV、）增加，抗凝物质（AT、PS）减低，而致凝血酶形成。,激素替代疗法（HRT） 用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加2

5、4倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系。如FVL或凝血酶原20210A与HRT并存时致栓危险度为11倍。,妇女妊娠期与哺乳期 妊娠高凝状态显著：血浆中纤维蛋白原、FV水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危险度比正常人高10倍。AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达50%，PC与PS缺乏的危险率为3%10%与6%。妊娠为VTE的一个独立危险因素，若有基因缺陷则危险度更高，产后比妊娠期VTE的危险高35倍。,外科手术创伤手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、输血、体外循环，患者体位等均成为血栓形的诱因。膝、髋关节成型手术VTE发病为30%50%，腹部手术为30%，头颅损伤，

6、脊柱、骨盆、骨折致拴高达5060%。,制动 卧床可致DVT已成共识。麻痹、疾病、手术分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵的作用，致静脉回流减少而淤塞。一般认为卧床72小时，坐立位8小时可致VTE。,恶性肿瘤 癌症中并发VTE的发生率为10%20%。癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊有癌症。40岁的特发性VTE应作排癌检查。,抗磷脂抗体（APA） APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致拴率为25%50%。它改变内皮细胞的PGI2/TXA2之间的平衡，增强内皮细胞的组织因子表达，抑制蛋白C系统，激活血小板使TXB2生

7、成增多，增强PAI-l的活性作用而有利于血栓形成。,静脉血栓栓塞的诊断,临床表现DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显肿大。重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或紫绀。,下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死。DVT远期并发症主要为栓塞后综合征，深静脉功能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。,临床预示诊断DVT的Wells计分法,PE 疑为PE者由下列症状而无明显可解释的 原因构成：胸痛（70%）、呼吸困难（25%）、晕厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同时有

8、DVT的症状（30%）。体征：呼吸急促（70%）、心动过速（33%）DVT征象（10%），胸片：胸膜腔渗液，肺野可见带形膨胀不全，半侧膈肌升高。低碳酸血症与低氧血症常见。,临床疑为PE的临床诊断模式,A 典型症状和体征 有下列两项以上者新产生的呼吸困难胸痛氧饱和度92%咯血胸膜摩擦音,有下列1项以上者心率90次/分体温37.8和38.5腿痛或肿胀胸部X光影响与PE相符合,B 严重的症状和体征 有下列一项以上的症状和体征晕厥收缩压90mmug， 心率100次/分呼吸衰竭右心衰（新发生的颈静脉压升高，右束的支阻滞）,C危险因素12周内作手术，用全麻卧床休息3天不活动过去有DVT或PE病史12周内有

9、下肢骨折或作石膏固定下肢瘫痪有DVT或PE家族史活动性癌生产后6周以内,实验检查,D二聚体 交联纤维蛋白被纤溶酶溶解后形成D二聚体，但测定方法不同其精确度变异很大。感染、炎症，癌症与坏死均可使纤维蛋白增多，故纤维蛋白对VTE的特异不强。ELSIA测D二聚体敏感度高达99%，特异性为45%，阴性预检值为98%，D二聚体500ug/L时，临床上有VTE者，概率极低仅为0.2%，目前已将D二聚体测定作为诊断VTE的首选筛选项目。,静脉造影（venography,VG）VG是目前公认的诊断VTE最可靠的方法（金指标）。主要表现：静脉内充盈缺损，应除外血管外压迫因素造成假象，或造影剂注射方法不当造成静脉

10、未充盈而误诊。VG优点：能证实有无血栓，血栓大小和确切部位。VG缺点：为有创性检查，不宜作无症状DVT筛选试验。,彩色多普勒超声显像 下肢静脉加压超声显像是非创伤性检查，对DVT而言，其敏感性97%，特异性98%，阴性预检值为98%，即静脉超声正常的病人中，98%的受检者无真正血栓。但对远端VDT敏感性较低（73%）。静脉超声探查可显示出静脉结构清晰、静脉内血流速度和血流方向及将血流反射波频率转换为声响。,超声诊断DVT的标准：按压探头静脉腔不能完全塌陷，是DVT的最重要的诊断标准。静脉腔内有细小光点或光团，无彩色显示。栓塞部位远端血流减慢，不随呼吸改变。,肺扫描灌注肺扫描为一非创伤性检查。用

11、99mTC标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描，PE患者因肺动脉分支阻塞，致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损。炎症、肿瘤、结核等均可致气道狭窄，或肺部充满液体时，因低氧而诱发肺血管收缩而呈现缺损。疑为PE患者，其肺扫描结果中“无诊断意义”可高达70%，但是其中至少25%为PE。因此应各种检查配合更为重要。,螺旋CT（HCT）HCT扫描快速，观察肺动脉分支到最小的节段水平。HCT检查变异系数较宽，敏感性53%100%，特异性73%100%，与技术有关。CT及MRI对颇内血栓形成更重要。HCT检查结果正常时并不能排除PE，需结合临床概率和其它检查而定。HCT证明血管腔内充盈缺损才可诊断PE，H

12、CT可用于肺扫描不能诊断的PE者的辅助检查，MRI诊断PE的精确度与HCT相类似。,肺动脉造影 为PE诊断中的标准程序，但失败率高（17%），因此检查死亡者0.2%0.5%，而能证实PE者仅8%，疑为大块性PE者，应填加斟酌。,VTE诊断程序目前，以临床评估，ELISA法测D二聚体测定，静脉加压超声显像（CUG）检查组成无创伤性诊断DVT模式。474 例研究表明：先用D二聚体水平500ug/L排除128例（27%），D二聚体水平500ug/L有238例，进行CUG检查，显示为DVT者109例（ 占患数23%），临床概率高，而CUG正常者，仅2例经静脉造影证实有DVT，占0.4%。,疑为DVT

13、D-dimer 阳性 阴性 CUG 排除DVT 阳性 阴性按DVT治疗 临床概率 低/中 高 排除DVT 静脉造影或重复超声显像 阴性 阳性 排除DVT 按DVT治疗,复发性DVT诊断 复发性DVT的诊断很困难，第一次发性血栓形成后，深静脉持续异常。近端DVT发生后一年之内，约50%的患者，近端静脉超声检查仍然异常。超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在，或血管直径增加大4mm。股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性DVT与以前超声相比，股静脉、腘静脉的直径增加不足1mm，则可排除DVT复发，若在14mm之间，应作静脉造影证实，是否复发。,PE的诊断或排除诊 断： 肺血管造影，血管腔充盈缺损。H

14、CT检查，肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损。通气灌注肺扫描：高概率，中度/高度临床怀疑。,排除PE： 肺血管造影正常 通气灌注肺扫描正常 D二聚体正常 HCT正常伴： a . 临床低度怀疑PE b . D二聚体正常 c . 近端静脉超声检查正常,VTE的治疗,抗凝疗法 VTE 的治疗目的：消除症状，减轻患者痛苦。防止VTE扩大、复发、减低死亡率。使栓塞血管重新开放。 DVT的经典治疗方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用维生素K拮抗剂维持治疗3月。目前主张同时给予LMWH与口服抗凝剂（OAS）。避免更换药物时出现高凝状态。,静脉血栓的早期治疗：一旦静脉血栓诊断成立

15、，对无抗凝禁忌者，立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝。研究结果显示：安慰剂组PE有5/19例死亡，而抗凝16例无死亡。 抗凝剂量要足够才能预防PE和DVT复发。随机对照研究显示：皮下注射抗凝者VTE复发危险率为25%。而静脉注射者为2%，p0.01。测定肝素的水平在0.20.4u/ml认为适当，它与APTT在1.52.5倍相一致。,静注肝素方案 静脉肝素5000U后按1280U/h，滴注，6小时后测APTT。静注肝素8040U/kg，然后18U/kg持续静滴，6h后测APTT。,肝素抗凝效应变化大，肝素可非特异性与血浆蛋白结合，与网状内皮系统的内皮细胞和巨噬细胞结合，因此减少了与AT相互作用的数

16、量而减轻抗凝作用，凝血期血小板活化释放PF4 和VWF高分子量多聚体，均可影响肝素的抗凝效应。,LMWH 分子量是UFH的1/3，与血浆蛋白和内皮细胞结合较少，有较强的生物活性，半衰期较长，不需监测，极少或不引起肝素相关性血小板减少，等优点。,大量研究认为：LMWH可治疗亚大块PE。LMWH与UFH各自剂量相同的情况下，qd与bib疗效无区别。LMWH与UFH在所有研究终点中（复发率、大出血率、死亡率）无显著差异。,治疗方案：可LMWH单用，或先用UFH后用LWMH均可。疗程：所有病例3个月，青年人第二次VTE，老年人原因不明者6个月，青年人原因不明者，两年。肝素致HIT后禁用OAS，建议用水

17、蛭素。出血率与剂量相关和与年龄相关。,3种LMWH用量、效果、副作用比较,新型药物,Arixtra Arixtra为戊聚糖钠的制剂，由5个糖链单位构成。选择性抑制Fa的活性与AT结合后效应增加300倍。皮下注射生物制利用度为100%，注射后25分达最高浓度的50%，半生存期17h，不论年龄、性别、体重、手术类型与持续时间，每日一次2.5mg皮下注射即可。,在预防髋、膝关节成型术后VTE发生，可在术后6h用2.5mg，之后每日一次，7-10d即可。目前未见诱发HIT，无抗原性，老年人或中度肾衰者使用亦安全。,Ximelagafran 系口服直接抗凝血酶药物它在体外对凝血酶无抑制作用，口服后小肠吸

18、收，体内代谢成中间产物后转变成可直接结合凝血酶的melagatran。优点：发挥作用块，对已发生血栓者不需先注射肝素。吸收不受食物或其它药物的影响，抗凝效果稳定。,不需要实验室检测（治疗“窗”较宽）。血浆半存期34h，一天给药二次，抗凝效果佳。副作用：出现无症状的转氨酶升高（6%），系可逆性。 有报告：Ximelagafran 24mg bid, po.12d,与对照组Enoxaparin 30mg bid ,12d相比，前者VTE发率为7.9%，后者4.6%，大出血率为0.8%和0.9%，效果相当。,溶拴治疗,溶拴治疗有利弊之争利：溶拴药物可迅速溶解血栓，促进血管再通。快速康复，减少经济负担

19、，防止PE发生，控制右心衰，降低死亡率。弊：可并发大出血、增加死亡率，溶拴可导致PE发生，溶拴剂昂贵、增加经济负担。,单用SK治疗73例DVT，与单用UFH治疗69例，其PTS发生率依次为42.5%、69.6%，SK治疗DVT血栓溶解率达61.5%，而肝素组仅16.4%，但出血危险分别为16%和4.8%。总的说来，早期溶拴，其血栓溶解率比抗凝治疗高，但出血率及复发危险增加。,溶拴治疗适应征 大块性PE者。因有低血压、严重缺氧、右心衰，应立即溶拴治疗挽救生命。下肢髂股DVT。特别是症状严重，有早期坏疽征象者。溶拴治疗的禁忌证，主要为颅内出血，新近手术或创伤,溶拴药物 目前临床上常用药物都属于纤溶

20、酶原活化剂。如链激酶（sk）,尿激酶（uk），重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。它与纤容酶原结合形成复合物，而激活纤溶酶原引起溶血栓反应。主要缺点是与纤维蛋白的结合能力很低，可引起全身性纤溶激活，血浆纤维蛋白原明显下降和出血倾向。SK和UK是目前国内主要的溶拴药物，它是第一代溶拴药。,rt-PA为第二代溶拴药物，纤维蛋白、rt-PA和纤溶酶原结合成三体复合物而激活纤溶酶原，变成纤溶酶，它不被2抗纤溶酶破坏，故增加了纤溶酶的作用。第三代溶拴药，有：茴香酰纤溶酶原链激酶复合物（APSAC），重组单链尿激酶（rscu-PA）,葡萄球菌激酶（sak），南美吸血蝠中提的纤溶酶原激活剂等。,溶血栓方

21、案SK负荷量250000U，30分钟静脉注射，继后用10万15万U/h，持续静脉滴注：2472h。UK负荷量4400U/kg，1030分内快速静脉滴入。继之4400U/kg/h，或11005000U/kg/h持续静滴，2448h。rtPA，疗程总量为100mg。首次静脉注射15mg，之后30分钟内静脉滴注50mg，然后再1h静滴35mg，或第1h给2/3剂量，余下1/3在3小时滴完。,新近对PE溶拴治疗采用大剂量方案：SK 150万U，静滴2h，或UK100万U首剂10分钟输入。之后300万U，持续2小时静滴。17个国家观察溶拴病人304例PE，出血率22%，大出血率12%，需输血。溶拴后作A

22、PTT测定，若 80秒，可连续滴用抗凝剂。若APTT80秒，则4小时后复测APTT，可避免出血发生。,腔静脉滤网,对发生PE危险性较高者，有慢性大血管性血栓栓塞者，安置滤器可能有益。安置滤器的目的是预防下肢DVT脱落后发生PE，但试验证明PE的发生率和死亡率并未下降，而静脉血栓的复发率上升，故不推荐安置腔静脉滤器。若已安置腔静脉滤器，若无抗凝禁忌症者，应尽快开始抗凝治疗。,导管直接溶拴,从对侧股静脉或同侧腘静脉穿刺插入导管，开始注入UK2550万U，之后2530万U/h。持续滴入，治疗达到最大溶解程度为止，（静脉造影了解溶解度），之后肝素改为口服抗凝剂，溶拴成功率可达88%，失败者12%。,静脉切开取血栓,尽管有抗凝治疗，作血栓切除术常并发急性血栓，因为损伤静脉血管壁后有大量血栓形成，很少作血栓切除，但新近发生大血栓有肢体严重缺血者，可考虑血栓切除，术后复发率仍高。,谢谢观看！,