骨科手术围手术期处理课件.ppt

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1、.,1,前 言,围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,1,.,2,2,围术期处理包括以下,.,3,严于术前,慎于术中,善于术后,.,4,术前准备,.,5,术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。,

2、.,6,手术种类,择期手术（selective operation）,指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术,急症手术（emergency operation）,限期手术（confine operation）,由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短的时间内较全面完成。,手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。,.,7,适应性锻炼：床上大小便

3、，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）,7,生理准备,.,8,成人术前12小时禁食，4小时禁饮；对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食;口服肠道制菌药物;术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,胃肠道准备,.,9,手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡

4、眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高(38.5)或妇女月经来潮延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,其他：,.,10,采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术,10,预防感染：,.,11,抗菌药物临床应用指导原则,.,12,外科手术预防用药目的及基本原则,（一）外科手术预防用药目的：预防

5、手术后切口感染，以及清洁 - 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,.,13,清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、,泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅,在下列情况时可考虑预防用药：a）手术范围大、时间长、污染机会增加；b）手术涉,及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,C） 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；d,）高龄或免疫缺陷者等高危

6、人群。,外科手术预防用药,.,14,2. 清洁 - 污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,外科手术预防用药,.,15,抗菌药物的选择视预防目

7、的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科预防用抗菌药物的选择：,.,16,骨科常见感染性疾病的常见致病菌,骨科感染性疾病 % 常见致病菌,开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%,化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%,急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌

8、34% 链球菌 12%,慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37% 大肠杆菌 28% 恶臭假单胞 16%,术后感染 8.91 绿脓杆菌 31% 大肠杆菌 20% 克雷克氏菌 11%,外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34% 嗜麦芽假单胞菌 12% 阴沟杆菌 9%,.,17,1）接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。,外科预防用抗菌药物的给药方法：,3）手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时.污染手术可依据患者情

9、况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,2）如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂, 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 。,.,18,1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外) 、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。(2)主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康

10、唑和咪康唑等, 这类药在有肝病时尽可能避免使用。,肝功能减退时抗菌药物应用,按照总的用药原则,根据肝功能减退时对有关抗菌药物药动学影响和发生毒性反应的可能性可将抗菌药物分为以下4类:,.,19,(3)经肝肾两种途径清除的药物, 在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。( 4)主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药

11、物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等) 、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但这类药物中的肾毒性明显的药物,在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。,肝功能减退时抗菌药物应用,.,20,基础病处理,.,21,血清白蛋白在30-35g/L或以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，体重下降大于10%，表明存在营养不良。需用肠内营养或肠外营养一周。,营养不良,.,22,营养不良的诊断,参数 正常范围 营养不良,氮平衡（g/d） 1 -5至-10 -10至-15 -15,轻度 中度 重度,体重（理想正常值的%） 90 80-90 60-7

12、9 60,体质指数 18.5-23 17-18.4 16-16.9 16,三头肌皮褶厚度(正常值的%) 90 80-90 60-80 60,上臂肌围（正常值的%） 90 80-90 60-79 60,肌酐身高指数（正常值的%） 95 85-94 70-84 70,白蛋白(g/L) 30 30-25 24.9-20 20,转铁蛋白(g/L） 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.51.0,前白蛋白 2 1.6-2.0 1.2-1.51.2,总淋巴细胞计数(109/L) 1500 1200-1500 800-1200800,.,23,肠内肠外营养临床指南,大手术、创伤的围手术期：营养支持对营

13、养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。,肠外营养(PN),.,24,能量 20-30Kcal/(kg/d)每1Kcal/(kg/d) 给水量1-1.5ml葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d)氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)电解质（肠外营养成人平均日需量）: 钠 80-100mmol 钾 60-150mmol 氯 80-

14、100mmol 钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol脂溶性维生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg水溶性维生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素：铜:0.3mg 碘:131ug 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg,肠外营养(PN),肠外营养每日推荐量,.,25,液体的渗透压 -整蛋白：最低，几乎等渗 -短肽：中等，低渗 -氨基酸：最高，高渗是否有消化液参与 无或不完全：氨基酸或

15、肽类 有：整蛋白制剂及肽类,肠内营养(EN),制剂的选择,.,26,肠内营养的投给方式1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500mld，维持浓度为20-25，容量为2000-2500mld，最大浓度为25，容量为3000mld，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。2目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12-24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。3为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。,肠内营养(EN),.,27,术前

16、还应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。,营养不良,.,28,高血压根据血压值的高低的分为三级： 收缩压 （mmHg) 舒张压（mmHg)1、一级高血压（轻度）： 140159 90-992、二级高血压（中度）： 160179 1001093、三级高血压（重度）： 大于/等于180 大于/等于110,高血压病,高血压的分级标准,在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。,.,29

17、,轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的结论不一。轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP110mmHg）应延迟手术，控制血压。只要未合并严重并发症的心血管系统疾病，手术当天血压升高并不影响手术进行。,高血压,.,30,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。,心血管疾病,.,31,术前第三心音或颈静脉怒张 11 术前6个月内发生心肌梗死 10 手术前

18、任何时候记录到的室性早搏，5次/分 7 术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏 7 年龄超过70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 一般情况不佳 3 胸腔或腹腔手术 3,是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标：,Goldman心脏风险指数,评分指标,计分,上述各项加和总分与心脏并发症对应关系： 5 分 1% 12分 5% 25分 11% 25分22%,.,32,心脏病,心脏病患者手术，死亡率是无心脏病者的2.8倍。下表为心脏病风险指数（CRIS）的计算方法。CRIS是连续的10

19、00例年龄大于40岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。如果CRIS为四级，禁忌所有择期手术。即使很小的手术，其发生心脏并发症的风险都可以CRIS预测出来。,.,33,心脏病-CRIS,项目,危险因素,记分,.,34,心脏病风险近似发生率（主要并发症的百分比）,心脏病风险指数的分级：级：0-5分 级：6-12分 级：13-25分 级：26分,.,35,1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。2.有心率失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地 兰0.4mg加入25%葡萄糖溶

20、液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。,心脏病手术前准备,.,36,传导阻滞,传导阻滞增加围手术期风险，可能需要植入临时或永久起搏器。另一方面，心室内传导延迟的患者，即使出现左或右束支传导阻滞，只要无心脏高度传导阻滞的病史和症状，在围术期很少发生完全性传导阻滞，不需安置起搏器。完全性传导阻滞者是通过增加每搏量而增加心排量，而多数病人同时存

21、在心脏收缩功能受损，而使代偿受限。此外，大多数麻醉剂抑制心肌收缩性和/或引起周围血管扩张，还可使心脏自律性进一步抑制。所以，即使无症状的、未经治疗的完全性心脏阻滞病人在全麻前也应安置起搏器。,在外科手术中，您是否经常面临这样的难题，术前检查心电图有传导阻滞异常的患者何时需安放起搏器？,.,37,传导阻滞,双束支阻滞，型AVB及以往不可解释的晕厥或一过性AVB患者，均需术前安置起搏器。已安置永久起搏器的病人，术前需对起搏器评价，保证功能正常。术中电灼的无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，电灼时要短促操作而非持续操作。按需起搏器对电磁干扰十分敏感。电灼也可干扰心电监护，所以要做直接动

22、脉压监测。少数情况也需要安置临时起搏，如迷走神经刺激引起严重心动过缓者。,IAVB及I型AVB不预防性安置起搏器，但要备用。,双束支阻滞，型AVB及以往不可解释的晕厥或一过 性AVB患者，均需术前安置起搏器。,.,38,呼吸功能,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系,.,39,吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘的病人，可服

23、用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。,39,呼吸功能障碍,.,40,肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题 已知手术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药物 、脓毒血症和多器官功能障碍综合征等因素均可导致急性肝功能不全,或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶化。,肝功能评价,肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性

24、肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,.,41,肝功能主要分级标准,Child-Pugh分级(1972年) 项 目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 3.0 胆汁性肝硬变 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12度 34度,A级 56分 B级 79分 C级 1015分,.,42,武汉会议分级(1983年) 项 目 血清胆红素(mg%) 2.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.63.4 6 谷丙转氨酶(u) 200 腹水 无、少 易控制 多、难控制 脑病 无 无 有,肝功能主要分级标准,.,43,A/级患者经一般准备即可手术。B/级患者应

25、在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。C/级患者术后发生肝衰竭的风险较大，一般为手术禁忌。,上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。,.,44,前白蛋白（PA）和维生素A结合蛋白（RBP）：反映肝合成功能比白蛋白有更高的灵敏度。研究结果提示： 血清PA25%，可作为外科手术相对禁忌证。,具有重要意义的肝功能实验室检查,.,45,肾疾病据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。,.,46,肾疾病,常规化验了解患者的术前肾功能状况。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最

26、大限度地改善肾功能。,.,47,除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。第3日即手术当天，给300mg。术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量及停药时间。,肾上腺皮质功能不全,.,48,控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) ,此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。,糖尿病,.,49,应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰

27、岛素，每46小时1次。术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。,胰岛素的用法与用量,.,50,骨水泥的安全应用与风险防范,.,51,骨水泥是一种用来固定人工关节，具有自凝性的材料。主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate PMMA）,.,52,典型的骨水泥组成,除外以上基本成分外，不同品牌的骨水泥还加有不同的成分

28、：Palacos 骨水泥中加有叶绿素，使骨水泥呈现绿色，便于翻修时区分骨水泥和骨界面。,.,53,聚合反应,粉末中的引发剂,液体中的催化剂,+,诱发单体聚合反应,.,54,10 / 17,处理为4个阶段,1. 混合,2. 等候,3. 施用,4. 硬化,所有4个阶段中受到下列因素影响：温度 (室内, 混合器械, 水泥)混合技术空气湿度,.,55,混合阶段的特性,用液体将粉末完全润湿化学反应开始产生均质面团状物根据不同的混合技术，输入的能量大小也各异,.,56,等候阶段的特性,PMMA小球膨胀链形成增加粘性增加水泥发粘，尚不适于施用,.,57,施用阶段的特性,只有水泥不再粘手时，才能施用！不发粘:

29、 高度粘性和中度粘性的水泥进行“医生手指测试（ Doktor-Finger-Test ）”注意使用信息,.,58,硬化阶段的特性,粘性增加 水泥丧失可揉性 水泥面团状物质发热（热反应）,.,59,骨水泥植入综合征 bone cement implantation syndrome BCIS,骨水泥植入嘱患者为骨水泥植入引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗塞、肺动脉高压、出血、哮喘发作等,.,60,BCIS的过去和现在,自1961年就 有报告说当骨水泥介入病人体内时，病人的心脏和呼吸功能就产生变化过去对BCIS的说法：骨水在聚合过程温度上升的直接影响由于MMA/PMM

30、A在聚合过程产生的空气或气栓塞对Acrylic丙烯酸酯的过敏反应,.,61,BCIS的真实原因,当植入假体时，骨水泥造成髓腔的密封和加压这引起髓腔内压力加大，压迫髓腔内脂肪跑到血管组织大量的栓塞物质造成急性肺部压力上升，再而右心室功能失常，缺血，血压下降甚至突然死亡,.,62,警告信号,低血压肺部压力上升血氧不足心律不正心跳停顿或任何以上组合,.,63,更多的警告信号,中心静脉压力上升支气管收缩PCO2降低心源性休克低身体温度血小板减少,.,64,谁的风险较大？,有心血管疾病老人准备接受用水泥型假体治疗股骨近端骨折年纪越大，死亡率增加严重骨质疏松粗隆间骨折或病理性骨折手术前或手术中大量失血导致

31、地血容量，低血压股骨髓腔较宽大的病人在接受交感神经阻塞治疗或有起搏器植入的病人,.,65,风险降低策略,术前计划，采取对心胸并发症最低风险的治疗方案手术延期到病人的心胸功能在最好的状态采用全麻，腰麻综合麻醉技术通过中心静脉导管下药增进冠状动脉渗透，保持心脏输出增加供氧，在假体植入时降低卤代酮用经食道超声仪监控心脏情况,.,66,风险降低-外科技术,彻底术前检查，过敏指征考虑用vent-hole“透风”口，在近端打一口中空螺钉去减少压力 （可能造成骨折）脉冲冲洗，洗刷，吸干股骨髓腔减少微小栓塞物，减少对肺部的扰乱使用股骨远端塞真空搅拌骨水泥，移走挥发性的血管扩张物质,.,67,快速有效治疗方案,

32、通过及时的基础生命支持把病情逆转就算是年老，病情严重只要他们的血流动力学通过治疗得以维持稳定及早放置肺动脉导管，除了可使用肺血管扩张剂还可以监控最终呼气压指标一旦发生BCIS，麻醉师可增加输液量去巩固右心室的预先容量,.,68,持续治疗,BCIS可能会持续数个小时肺动脉压力通常在24小时 回复正常就算是大量栓塞物加上 骨水泥假体的植入，健 康的心脏几分钟就回复 正常,.,69,术后镇痛,.,70,疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更

33、高的要求。 医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。,70,.,71,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动,疼痛危害,.,72,1.减轻术后疼痛、提高患者的生活质量2.提高患者对手术质量的整体评价3.使患者更早地开展康复训练4.降低术后并发症,骨科围手术期镇痛的目的:,.,73,围手术期镇痛的五要素,疼痛宣教,合理评估疼痛

34、,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,骨科常见疼痛专家处理建议,.,74,1.患者疼痛评分 3分2.24小时疼痛频率 3次3.24小时内需要解救药物 3次4.消除患者对手术恐惧及焦虑情绪5.术后患者尽早进行无痛功能锻炼6.降低术后并发症,疼痛处理目标：,.,75,常见骨科手术的术后疼痛程度,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,表1,.,76,多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：

35、(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等,制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。,围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,围手术期疼痛处理方案,.

36、,77,疼痛评估,疼痛评分4-6分即中度疼痛,疼痛评分3 分即轻度疼痛,疼痛评分7 分即重度疼痛,NSAIDs（如西乐葆）非药物治疗,弱阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药物治疗等,强阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）+辅助药物非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态,三级阶梯镇痛模式,.,78,术后镇痛药物最常用的是阿片类，如芬太尼、吗啡、哌替啶等。非阿片类药物中应用较多的是曲马多、非甾体抗炎药等。,镇痛药物,.,79,1.肌肉注射 传统的术后镇痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感觉疼痛时由护士执行医嘱进行注射。这种方法的缺点是：1）不能

37、及时止痛；2）血药浓度波动大；3）不能进行个体化用药；4）重复肌肉注射造成肌肉注射部位疼痛。2.病人自控镇痛（PCA）：指病人根据自身的疼痛情况，自我控制给药，以最大程度减少有效镇痛药血中浓度的个体性差异，以达到镇痛完善而副作用教小的目的。PCA的主要优点：1）镇痛及时迅速，无需向医务人员报告、开医嘱、药物准备、注射等一系列过程。2）基本消除不同病人对镇痛药剂量的个体性差异，镇痛效果好；3）减少剂量相关性不良反应的发生；4）减少护理人员的工作量；5）使用方便、可携带；6）病人满意度高。PCA的明显缺点：费用高；人为失误或机械故障可以导致用药超量或不足，影响镇痛效果。,镇痛方法,.,80,3.区

38、域阻滞技术 包括局部浸润、外周单支神经或神经丛阻滞等。区域阻滞的一线药物是局麻药。一般首选长效、毒性低、对运动神经影响小的局麻药，如罗哌卡因、布比卡因等。也可放置导管连续输注以维持较长时间的镇痛。区域阻滞的优点：1）对术后呼吸、心血管及神经内分泌功能影响较小；2）减少术后静脉血栓形成和出血的可能。区域阻滞的缺点：1）某些神经阻滞的技术操作有一定的难度、特殊部位无法实施等。4.椎管内镇痛 采用在硬膜外腔或蛛网膜下腔使用局麻药、阿片类药物及其他镇痛药，阻止或减轻伤害性刺激的传人，以达到镇痛的目的。优点同区域阻滞且镇痛更为完善。缺点是并发症发生率较高，对镇痛管理及检测要求很高。,镇痛方法,.,81,

39、静脉血栓栓塞症预防,.,82,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,.,83,亚洲骨科大手术后DVT发病率,02-0703-03 亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心

40、 中国 北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印 尼 泰 国,AIDA研究,结果 120例患者（43.2%）发生DVT,.,84,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,.,85,VTE的危险因素,VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓

41、调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。,.,86,VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,VTE的危险因素,.,87,DVT的诊断,约 50% 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）

42、DVT 的诊断 1有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。,.,88,3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉

43、深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。,DVT的诊断,.,89,DVT的诊断,4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。5）血栓脱落游走可致PTE 2静脉血栓形成的辅助检查,.,90,骨科大手术患者VTE的危险分度,.,91,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,.,92,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液

44、 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,.,93,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,.,94,药物预防方法,普通肝素需监测APTT。并调整剂量需监测血小板计数，可能会造成HIT长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素 根据体重调整剂量，皮下注射使 用方便 严重出血并发症较少，较安全 一般无需常规监测维生素 K 拮抗剂 华法令价廉，用于DVT的长期预防 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物 的影响,Xa因子抑制剂 间接抑制剂-磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似直接抑制剂-利伐沙班 应用方便 口

45、服 较LMWH效好 不增加出血风险其他新型抗凝药物,.,95,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间,.,96,区域阻滞麻醉/镇痛术后的药物预防注意事项,阿司匹林 术前5天停用华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管L M W H 末次给药18hr后拔管肝 素 末次给药812hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,.,97,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤

46、血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林,绝对禁忌证,.,98,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌证,.,99,具体预防方案,手术前12小时给予一次或术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。磺达肝癸钠(安卓)：2.5mg，术后624小时（硬膜外管拔除后24小时）开始应用术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在

47、2.02.5，勿超过3.0。,人工全髋关节置换术人工全膝关节置换术髋部骨折手术(12小时内手术),髋部骨折手术(手术延迟),建议自入院之日开始到手术12小时前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。,.,100,VTE预防开始的时间,骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1224小时，预防应尽早进行。越接近手术进行药物预防，发生出血并发症的风险也越高。因此，VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。,.,101,预防DVT的时限,骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天。对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间可酌情延长至1035天。,.,102,内置腔静脉滤器（VCF）,1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器（IVC）可预防肺栓塞。使血栓脱落造成肺栓塞率由60%-70%降至0.9%-5%。,.,103,VCF置入指征,下肢近端静脉血栓，抗凝治疗绝度禁忌症经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或血流动力学变化的大面积肺栓塞近端大块血栓溶栓前伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术 中国肺栓塞诊断与治疗指南,.,104,谢谢,