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1、1,老年患者骨科麻醉,李利 2015.9.21,高龄 75岁合并心脏病，EF低COPD、肺部疾患抗凝,如何处理,前言,老龄化现状截止2011年，我国65岁以上老年人口达 到12288万人，占总人口的比重为9.12%。根据2013年中国人类发展报告的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。,6,老年人是骨科疾病的好发人群,增龄,老年女性雌激素水平下降,甲状旁腺激素增加,骨科疾病好发人群,生长激素减少,骨丢失、骨质疏松,7,老年人病理生理特点,增龄,并存疾病增加,手术并发症好发人群,人体器官功能减退,机体储备能力和应激反应能力下降,心血管系统功能,
2、心肌收缩力心输出量、每搏量冠脉血流减少心肌细胞线粒体功能退化心脏储备能力降低血容量相对不足其他,呼吸系统,肺活量与最大通气量残气量和功能残气量肺部防御功能呼吸中枢的调控能力肺功能储备膈肌收缩力肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%,骨科手术特点,手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。骨科手术术后疼痛剧烈,术后疼痛对机体的不利影响,防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；缓和某些神经内
3、分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；促进病人早日离床活动，缩短住院时间,老年患者的骨科麻醉,老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术中监护老年骨科麻醉方式选择常见老年骨科麻醉及镇痛方案老年骨科手术围术期并发症,ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%死亡率29%既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史可疑困难气道、近期急性气道疾患言语交流能力、肢体运动状况其它,14,老年骨科麻醉的术前评估,术前评估,改善全身营养状况 -严重贫血与低蛋白血症的纠正 - 内环境的调整 -控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等,术前
4、评估,-受体阻滞剂应该应用至手术日晨ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。,儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压,术前服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。,术前评估,抗凝药物的使用停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林择期手术延期至停用氯比
5、格雷5-7天后，期间酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代,18,术前评估,手术过程本身可以显著影响围术期风险骨科手术的难度手术涉及的部位手术操作的时间创伤程度出血量,术中监护,心电图无创/有创血压脉搏血氧饱和度心率/心律体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟）呼吸频率/节律尿量,术中监护,实施全身麻醉应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等等麻醉镇静深度与术中肌松监测,21,麻醉中为什么要进行意识监测?,
6、Consciousness/Sedation,平衡麻醉,镇痛,肌松,意识/镇静,意识水平的监测-BIS,血流动力学监测,肌松监测,麻醉目标的监测,术中监护,心脏前负荷监测压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp）液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验,术中监护,心输出量以及每搏量监测通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。,26,麻醉方式选择,全身麻醉患者舒适感良好提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作对呼吸的有效控制可确保供氧血流动力学的稳定相对容易特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者,麻醉方式选择,全身麻醉术后呼吸系统的
7、并发症明显高于非全麻患者下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度,27,麻醉方式选择,28,椎管内麻醉适用于下肢骨科手术能够提供完善的镇痛和肌松减少术后肺部并发症，肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%,麻醉方式选择,椎管内麻醉老年患者穿刺操作难度增加血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险循环的波动大,29,麻醉方式选择,外周神经阻滞对全身干扰小规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险有利于术后镇痛并获取最快的恢复,22,麻醉方式选择,外周神经阻滞对技术的要求高阻滞不完
8、全时需要安全有效的补救措施应用B超定位,31,麻醉方式选择,最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降43%全麻优于区域阻滞未见多报道,32,2022/11/30,33,可编辑,术后镇痛,骨科手术术后疼痛剧烈抑制机体免疫力增加心脑血管事件的发生率延长住院时间发展为慢性术后疼痛,34,术后镇痛,疼痛 过度应激 并发症 病死率,35,术后镇痛,3
9、6,有效的镇痛及管理,疼痛过度应激,并发症,病死率,术后镇痛,常用的镇痛药物和镇痛技术阿片类药物非甾体抗炎药硬膜外镇痛外周神经阻滞镇痛,37,术后镇痛,阿片类药物镇痛方法传统治疗中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制应激反应和运动性疼痛呼吸抑制是最严重的副作用其它副作用易产生耐受性和依赖性,38,术后镇痛,非甾体抗炎药对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤不适用于心肌梗死、缺血的患者,39,40,术后镇痛,多模式镇痛,老年骨科手术围术期并发症,呼吸系统并发症心脑血管并发症深静脉血栓和肺栓塞骨水泥反应综合征,呼吸系统并发症,患者危
10、险因素高龄、ASA2级、COPD、充血性心衰其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压手术相关危险因素手术部位全身麻醉、术中大量输血,呼吸系统并发症,吸烟患者停止吸烟COPD、哮喘患者术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好术后有效镇痛,心脑血管并发症,术后急性高血压术后新发心房纤颤心肌缺血损伤和心肌梗死短暂脑缺血发作和脑卒中,心脑血管并发症,预防和治疗术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量术后充分有效镇痛避免缺氧、二氧化碳蓄积,深静脉血栓 deep veilous thrombosis,DVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，
11、以下肢多见PE（pulmonary embolism）血栓脱落所致VTE（thromboem bolism）静脉血栓栓塞症,深静脉血栓和肺栓塞,骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54%血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一,DVT流行病学特点,创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%）85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊,DVT临床表现,主要表现：患肢突然肿胀
12、、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛静脉血栓脱落致PE,形成要素,静脉损伤静脉血流淤滞血液高凝状态,危险因素,骨科大手术脊柱骨折和脊髓损伤骨盆、髋部、长骨骨折多发性创伤恶性肿瘤心衰、呼衰既往VTE病史高龄制动其他：输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟,危险因素,强危险因素：（OR10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤中等危险因素:（OR 2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危险因素：（OR2）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张,RAPT评分,静脉血栓形成危险度
13、评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄RAPT5 为低风险，DVT发生率3.6%RAPT5-14 为中等风险，DVT发生率16.1%RAPT14 为高风险，DVT发生率40.7%,RAPT评分,辅助检查,D-二聚体检测 1、诊断VTE特异性不强 2、急性VTE患者，明显升高；非血栓因素 增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤 3、阴性可排除,辅助检查,超声 诊断DVT的首选影像学手段静脉造影 过去诊断金标准，有创检查其他 MRI,DVT筛查流程,创伤骨科患者 D-二聚体检测 阴性 阳性 RAPT评分 下肢超声检查 5分 5分 阴性 阳性 排除诊断 动态监测D-二聚体 动态监测D-二聚体 诊断成
14、立 阴性 阳性 阴性 阳性 排除诊断 其他部位影像检查 阴性 阳性 诊断成立,DVT处理流程,确诊DVT(新鲜血栓),是否需要急诊/限期手术,是否有抗凝禁忌,下肢静脉滤器预防1周后评估,滤器保护下手术,滤器保护下手术+抗凝治疗,抗凝4-6周后手术,确诊DVT(新鲜血栓),深静脉血栓和肺栓塞,术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超、下肢静脉造影围术期抗凝治疗早期功能锻炼术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度规范使用止血带,骨水泥反应综合征,骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称主要原因骨水泥毒性学说髓内高压学说组胺释放和高敏反应学说,骨水泥反应综合征,预防和治疗植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠、H1、H2受体拮抗剂，可防治心血管反应采取降低骨髓腔压力措施,小结,老年骨科麻醉要点充分的术前访视与评估完善的围术期监护个性化的麻醉选择术后多模式镇痛积极处理并发症,谢谢！,63,2022/11/30,64,可编辑,
