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1、.,1,骨髓细胞学检查,.,2,主要内容,概述骨髓检查适应症禁忌症血细胞生成发展规律形态特点细胞化学染色正常骨髓象常见血液病骨髓象,.,3,一、概 述,骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变。,.,4,二、血液科 基本操作,骨髓穿刺 bone marrow puncture骨髓抽吸Bone marrow aspiration骨髓涂片Bone marrow smear骨髓活检 Bone marrow
2、biopsy,.,5,临床应用,血液病的诊断,分期和疗效的评估了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯感染性疾病或发热待查,病原生物学培养临床疑难病例,.,6,骨髓穿刺的禁忌症,血友病局部皮肤感染 出血倾向者病情危重者,.,7,标本采集,部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨量：0.2ml（涂片） 3-5ml （免疫分型、培养等）穿刺成功标志：抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞等杆状核分叶核,.,8,.,9,骨髓涂片的显微镜检查,低倍镜观察取才、涂片、染色情况观察骨髓增生程度计数巨核细胞观察有无异常细胞油镜选择染色良好、分布均匀的部位，
3、计数200个有核细胞，分类,.,10,骨髓标本的分类部位,.,11,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低15/HP,增生减低520/HP,增生活跃2050/HP,明显活跃50100/HP,极度活跃100/HP,.,12,.,13,三、血细胞的生成，发育规律及正常形态学特征,.,14,（一）血细胞的生成,所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长
4、因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。,.,15,造血干细胞的分化及增殖示意图,.,16,、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律,.,17,、血细胞的正常形态学特征,1、红细胞系统 erythrocytes原红（normoblast）早幼红（basophilic normoblast）中幼红（polychromatic normoblast）晚幼红（orthochromatic normoblast）,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,2、粒细胞系统 granulocytes原粒（myeloblast）早幼粒（ pro myelocyte）中
5、幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stab granulocyte,band granulocyte）分叶核（Segmenteel granulocyte）,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,3. 单核系统 monocytes,.,35,.,36,.,37,.,38,4. 淋巴系统 lymphocytes,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,5.浆细胞系统 plasmacytes,.,45,.,46,.,47,.,48,6.巨核细胞系统 m
6、agakarocytes,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,四、常用细胞化学染色及临床意义,.,57,（一）过氧化物酶染色 (POX),【原理】 粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使无色的色原（如联苯胺）氧化显色，定位于胞浆内。计数100个原始细胞，报告阳性细胞百分率或用，5个等级进行积分值计算,.,58,过氧化物酶,.,59,过氧化物酶染色 (POX)临床意义,主要用于急性白细胞类型的鉴别急性粒细胞白血病：强阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）急性单核细胞白血病：弱阳性（颗粒细小、稀少、 散在分布）急性淋巴细胞白血病：
7、阴性，ALL骨髓中残留的原粒细胞POX可为（+），但比例小于3%,.,60,（二）苏丹黑染色,【原理】是一种脂溶性染料，可溶于细胞质内的含脂物质，是之呈棕黑色或深黑色颗粒。【临床意义】同POX染色反应,.,61,（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）,【原理】碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）内，在碱性条件下能水解基质液中的-磷酸萘酚，产生-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒，计数100个成熟中性粒细胞，报告阳性细胞百分率或用，1，2，3，4进行积分值计算。【参考值】阳性率1040 积分4080。,.,62,碱性磷酸酶,
8、.,63,碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义,NAP增高: 细菌感染，类白血病反应， 慢粒急变，急淋，淋巴瘤，再障，骨纤等NAP减低：慢粒，急非淋，PNH及恶 组等NAP用于鉴别：慢粒与类白血病反应；PNH与再障；急淋与急非淋；细菌感染与病毒感染（感染症状相似）,.,64,（四）糖原染色（PAS）,.,65,糖原染色(PAS反应）临床意义,协助红血病，红白血病的诊断以及与其它类型良性贫血的鉴别：红血病，红白血病幼红细胞PAS强阳性巨幼贫，再障等呈阴性反应,.,66,（五）-醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验,【原理】 -醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质内的醋酸萘酚水解，与重氮染料偶联，
9、形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉淀。但在单核细胞内此酶的活性可被氟化钠抑制。故这两个试验常同时进行。【临床意义】主要用于急粒和急单的鉴别 急单：强阳性，被NaF抑制 急粒：原粒阴性或弱阳性，不被NaF抑制,.,67,醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验,.,68,五、正常骨髓象,有核细胞增生活跃粒系细胞占40-60，原粒2，早幼粒5%, 中幼粒、晚幼粒15%, 嗜酸5%,嗜碱1%, 细胞形态染色基本正常幼红细胞占20左右，原红1%, 早幼红5%, 中幼红、晚幼红各占10，成熟红细胞大小形态染色大致正常M:E 24：1淋巴占20巨核735个，多为产板巨可见少量单核细胞、浆细胞、网状细胞、内皮细胞、组织细胞等
10、,.,69,正常骨髓象（低倍镜）,.,70,正常骨髓象（高倍镜）,.,71,正常骨髓象（油镜）,.,72,六、常见血液病血象 骨髓象,.,73,.,74,（一）缺铁性贫血Iron Deficiency Anemia, IDA,血象：红细胞胞体小，中心淡染区扩大，MCV、MCH减低红细胞大小不均网织红细胞正常或轻度升高骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增生明显，常30，以中、晚幼红细胞为主幼红细胞胞体小，边缘不整，核小浓染，胞质呈嗜碱性成熟红细胞胞体小，中央淡染区扩大,.,75,缺铁性贫血骨髓象,以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老”现象。,.,76,铁染色,细胞内铁：
11、储存于幼红细胞内的铁颗粒铁粒幼红细胞：I 型(12) II (35) III(610)环形铁粒幼细胞 ( 6, 绕核半圈以上） 细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁 一般以含铁血黄素的形式存在 -, + + + +正常：外铁 铁粒幼细胞 1944 以I型为主，无 环形铁粒幼细胞,.,77,.,78,.,79,（二）、巨幼细胞性贫血Magaloblastic Anemia, MA,血象： 红细胞胞体大，中心淡染区缩小，MCV MCH 升高红细胞大小不均，以大细胞为主网织红细胞正常或轻度升高中性粒细胞分叶过多，可全血细胞减少骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增生明显，常40，以早、中幼
12、红细胞为主出现巨红细胞（10%), 可见嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及Howell-Jolly小体粒系相对减低，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞中性粒核分叶过多,.,80,巨幼细胞性贫血骨髓象,幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体,.,81,.,82,（三）、溶血性贫血Hemolytic Anemia, HA,血象网织红细胞明显增多出现有核红细胞可出现异常形态红细胞骨髓象红系明显增生，以中晚幼红细胞为主出现异常形态红细胞,.,83,溶血性贫血骨髓象,中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃,.,84,（四）、再生障碍
13、性贫血Aplastic Anemia, AA,血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血网织红细胞0.5%, 绝对数15109/L骨髓象骨髓增生多为重度减低。 可见较多脂肪滴粒、红两系均严重减少。淋巴细胞相对增多可达80%或更多。 浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多巨核细胞明显减少,.,85,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,.,86,再生障碍性贫血骨髓活检,.,87,（五）、急性白血病Acute leukemia, AL,血象WBC明显增高，常为1050109/L， 分类可见某系原始或幼稚细胞为主RBC，PLT常明显减低
14、骨髓象骨髓增生明显或极度活跃一系或多系原始或幼稚细胞明显或极度增生，原始细胞30, 形态异常其它系列细胞受抑,.,88,形态学分型（FAB分型）,急性淋巴细胞白血病 (ALL) L1, L2, L3急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性髓细胞白血病 （AML)ANLL分为M0M7,.,89,MICM分型,M mophology 形态学I Immunology 免疫学C cytogenetics 细胞遗传学M molecular biology phenotypes 分子生物学表型,.,90,各型白血病免疫学鉴别类型 CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13
15、CD33 MPOB- 淋 + +/- +/- + + - - - - -T- 淋 - - - + - +/- +/- - - -急非淋 - - - - + - - +/- +/- +,.,91,白血病常见的染色体和基因特异改变类型 染色体改变 基因改变M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETOM3 t(15;17)(q22;q21) PML/RAR, RAR / PMLM4Eo inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11M5 t/del (11)(q23) MLL/ENLL3 (B-ALL) t(8;14)(q24;q32) MYC与 IgH 并列ALL(5-20%)
16、 t(9;22)(q34;q11) bcr/abl, m-bcr/ablCML t(9;22)(q34;q11) bcr/abl,.,92,急性白血病骨髓象（ALL-L2）,.,93,急性髓细胞白血病微分化型 AML-M0细胞形态类似于急淋L2；髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞3%；细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原()；,.,94,急性粒细胞白血病未分化型 M1骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上；3%的细胞为MPO(+)；较少见。,.,95,急性粒细胞白血病部分分化型，AML-M2原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%；单核细胞10%；免疫学分型CD13、CD
17、33(+)，HLA-DR()；细胞遗传学分型：约40%出现t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因；临床上，最多见的一种类型。,.,96,M3 (急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的30%；免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR()；细胞遗传学分型：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；临床上出血倾向严重，DIC能用维甲酸诱导分化治疗；临床上较多见,.,97,M4 (急性粒单核细胞白血病，AML-M4)骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在30%20%；当嗜酸性粒细胞占非红系细胞5%时，则叫作M4E0；较
18、少见。,.,98,M5 (急性单核细胞白血病，AML-M5)骨髓中原单、幼单及单核细胞80%；临床易出现牙龈增生、肿胀；较多见，治疗反应差。,.,99,M6 (急性红白血病，AML-M6)骨髓中幼红细胞50%；非红系细胞中原始细胞30%；较少见，恶性程度高、预后差。,.,100,M7 (急性巨核细胞性白血病，AML-M7)骨髓中原始巨核细胞30%；罕见，预后差。,.,101,（六）、慢性粒细胞白血病,血象：WBC显著增高，多在50109/L以上分类以中幼粒以下阶段细胞为主，嗜酸嗜碱细胞常增高血小板早期常增高,.,102,慢性粒细胞白血病骨髓象特点,增生极度活跃，粒红比显著增高粒细胞系极度增生，
19、常在90%以上，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始细胞和早幼粒细胞不超过10%，粒细胞常见形态异常嗜酸嗜碱细胞明显增多红系受抑，各阶段幼红细胞均减少巨核细胞早期增多，晚期减少NAP活性明显减低。,.,103,慢性粒细胞白血病血象,.,104,慢性粒细胞白血病血象,.,105,慢性粒细胞白血病骨髓象,.,106,慢性粒细胞白血病骨髓象,.,107,慢性粒细胞白血病骨髓象,.,108,（七）特发性血小板减少性紫癜 ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura,血象血小板重度减少，常20109/L白细胞计数正常，HB 正常或由于出血而致轻度贫血骨髓象有核细胞增生活跃或明显活跃巨核系细胞显著增多，以颗粒型巨核细胞增多为主，产板巨减少或缺乏粒系多正常，红系正常或呈细胞低色素性改变,.,109,学习重点,常见血液疾病的骨髓象 缺铁性贫血、巨幼细胞贫血再生障碍性贫血急性白血病慢性粒细胞性白血病ITP,.,110,思考题,简述增生性贫血血象和骨髓象的特点,.,111,谢谢！,
