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1、.,1,骨髓细胞学检查,第一临床学院诊断学教研室 黄 琰 讲师,.,2,1、熟悉血细胞的发育过程及形态演变规律。 2、掌握骨髓结果的分析 3、了解常见血液病的骨髓像特点 。,主要内容,.,3,一、基础知识简介,骨髓是主要造血器官。骨髓组织由网状组织，基质、血管系统和神经等构成造血微环境以及充满其间的血细胞所组成。是红细胞，粒细胞和血小板生成的唯一场所。,.,4,血细胞的生成,造血干细胞是所有血细胞共同的来源造血干细胞具有高度自我更新能力造血干细胞具有多向分化能力造血干细胞的分化受造血微环境及神经体液的调节,.,5,.,6,血细胞的生成,造血干细胞是所有血细胞共同的来源造血干细胞具有高度自我更新
2、能力造血干细胞具有多向分化能力造血干细胞的分化受造血微环境及神经体液的调节,.,7,骨髓细胞学检查的适应症及禁忌症,适应症：贫血，出血性疾病。不明原因的肝脾淋巴结肿大，胸骨压痛及体重锐减。白细胞明显增多或减少，全血细胞减少。禁忌症： 绝对禁忌：严重凝血功能障碍 如血友病 相对禁忌症 生命垂危，晚期妊娠，穿刺部位感染等。,.,8,骨髓穿刺取材部位,髂前上棘 常用的穿刺部位，但髓腔较小。髂后上棘 髓腔较大，造血旺盛，常用部位。胸骨：骨髓造血最丰富，但有一定的危险性。胫骨粗隆：适用于2岁以下的小儿。,骨髓采集术,外周血干细胞采集术,.,11,二、血细胞发育一般规律,.,12,.,13,.,14,.,
3、15,.,16,血细胞生长发育图,血细胞生长发育图,.,19,三、骨髓细胞学检查的内容和方法,（一）低倍镜检查1、观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意2、判断骨髓增生程度，一般低倍镜观察根据有核细胞与成熟红细胞之间比例。正常1：203、观察巨核细胞4、注意有无异常细胞,.,20,1、如何观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意？,制成骨髓液涂片后，肉眼观察，满意的涂片尾部有约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞如幼稚细胞及巨核细胞等。,.,21,取材不佳（骨髓液被稀释）,.,22,涂片过厚,.,23,染色过深,.,24,染色过浅(胞核未着色）,.,25,
4、2、如何判断骨髓增生程度？,.,26,.,27,增生极度活跃,.,28,增生明显活跃,.,29,骨髓增生活跃,.,30,增生减低,.,31,增生极度减低,增生程度示意图,1级,2级,3级,4级,5级,.,33,3、观察巨核细胞（megakaryocytes）,.,34,巨核细胞,.,35,.,36,.,37,4、观察异常细胞,由于异常细胞的体积较大、形态特殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨髓小粒周围。如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、高雪氏细胞、尼曼皮克细胞等。,尼曼匹克细胞,尼曼匹克细胞,.,40,吞噬细胞,转移癌细胞,.,43,四、骨髓细胞学检查的内容和方法,(二)油浸镜观察油镜检查
5、内容有核细胞分类计数：连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G : E），正常为24 :1。观察细胞形态：进行分类计数时，同时观察形态是否正常，寄生虫等。,.,44,五、骨髓结果分析,1、骨髓增生程度：分增生极度活跃，增生明显活跃，增生活跃，增生减低，增生明显减低。 2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例。一般符合正常参考值。,.,45,五、骨髓结果分析,骨髓中各系细胞比例 粒细胞系统：有核细胞的60%。以晚幼、杆状核、分叶核为主。 红细胞系统：有核细胞的20%。以中、晚
6、幼为主。 淋巴细胞系统：有核细胞20%，以成熟细胞为主。 单核细胞系统：4% 成熟细胞为主 浆细胞系统： 2% 成熟细胞为主 巨核细胞：735个/1.532片，产板巨核为主。,.,46,五、骨髓结果分析,3、粒/红比例 粒/红比例正常 : 24:1 、正常骨髓象 、粒红两系细胞平行增多或减少的疾病:如红白血病、再障 、两系细胞基本不变的疾病如多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、ITP。,.,47,五、骨髓结果分析,粒/红细胞比例增高：粒细胞白血病急性化脓菌感染、类白血病反应纯红细胞再生障碍性贫血,.,48,五、骨髓结果分析,粒/红比例减低： 粒细胞系减少如: 粒细胞缺乏症 红细胞系增多如: 各种增生性贫
7、血, 红细胞增多症等。,.,49,五、骨髓结果分析,4、粒系（正常）,总数：约60%分布：从原始到成熟呈塔形分布。 原始+早幼粒5%。 以下每阶段以5%递增。 杆状、分叶核粒细胞各占20%左右。 嗜酸5%，嗜碱1%。形态 ：正常。,.,50,五、骨髓结果分析,粒系(异常) 数量：增多；粒系白血病、感染、中毒等。减少：淋巴系白血病、白细胞减少症、粒细胞缺乏症、再障等。 分布：原始+早幼粒：急性白血病，MDS， 形态 ：颗粒增粗，增多，中毒颗粒（感染）。核过分叶，巨幼样变（巨幼贫）。auer小体（NALL）。,.,51,过分叶核粒细胞,.,52,五、骨髓结果分析,5、红系（正常）总数：约20分布原
8、始早幼5%中幼10%晚幼15%形态：圆形，单核，位于中央。,.,53,五、骨髓结果分析,红系（异常） 数量增多：红白血病、真红、 MDS减少：白血病、纯红再障等 形态胞体小，浆量少，边缘不整，浆发育落后于核发育，成熟细胞体积小，中央淡染区扩大。 （缺铁贫）胞体大，浆量多，核染色质疏松，核发育落后于浆发育，成熟细胞体积增大，中央淡染区消失。（巨幼贫）,骨髓象1：缺铁性贫血呈“老核幼浆”现象,.,55,骨髓象2 巨幼细胞性贫血,.,56,六、血细胞的细胞化学染色,临床意义铁染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色。有关白血病的组织化学染色,铁染色,骨髓中铁的存在形式幼红细胞外铁幼红细胞内铁临床意义缺铁贫铁粒幼
9、细胞贫血慢性炎性贫血,缺铁性贫血外铁缺乏,正常时,铁缺乏时,.,59,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色,原理：（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9.49.6的条件下将基质中的磷酸萘酚钠水解，产生萘酚与重氮盐偶联形成棕黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。,.,60,中性粒细胞碱性磷酸酶染色,阳性判断：根据着色深浅的程度判断,有5个级别积分方式；阳性率：计数100个中性粒细胞,计算其阳性细胞百分比，即为阳性率，正常阳性率10-40%。积分：所有阳性细胞的“+”号之和即为NAP积分(正常积分范围:40-80分。,阴性反应（ ）：胞浆淡红色,弱阳性反应（+）： 胞浆有淡灰色，无或有细小颗
10、粒沉淀,阳性反应（+）：,胞浆灰黑色，并有较粗的宗黑色颗粒,阳性反应（+）：,强阳性反应（+）：,胞浆宗黑色颗粒，但颗粒间清晰可辩。,超强阳性反应（+）：,胞浆充满黑色颗粒， 颗粒密不可分。,.,65,中性粒细胞碱性磷酸酶染色,阳性判断：根据着色深浅的程度判断,有5个级别积分方式；阳性率：计数100个中性粒细胞,计算其阳性细胞百分比，即为阳性率，正常阳性率10-40%。积分：所有阳性细胞的“+”号之和即为NAP积分(正常积分范围:40-80分。,.,66,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色的临床意义,感染性疾病：作细菌性感染与病毒性感染的鉴别。慢性粒细胞白血病NAP严重减低，类白血病反应的NA
11、P极度增高。急性粒细胞白血病时NAP积分减低，急性淋巴细胞白血病NAP积分多增高，急性单核细胞白血病时一般正常或减低。再障时NAP活性增高，PNH时活性减低可鉴别。其他血液病：骨髓增殖异常综合征、恶组减低。腺垂体或肾上腺皮质功能亢进等NAP积分可增高。,.,67,过氧化物酶(POX)染色,原理：POX能分解试剂中的底物H2O2，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。,.,68,POX染色临床意义,主要用于急性白血病类型的鉴别:急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应急性单核细胞白血病时, 呈弱阳性或阴性反应急性淋巴细胞白血病呈
12、阴性反应。,.,69,糖原染色（PAS）,原理：过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位与细胞质中。,M6 ，Bone marrow smear, PAS stain, 1000,糖元染色（PAS）,.,71,PAS染色的临床意义,幼红细胞出现PAS强阳性反应可见于红血病和红白血病，有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。急性粒细胞白血病细胞PAS反应阴性或弱阳性反应，常呈细颗粒状或均匀淡红色；急性单核细胞白血病细胞PAS反应呈弥漫性阳性而胞质边缘或伪足处阳性颗粒稍粗；急性淋巴细胞白血病的PAS反应呈粗颗粒，甚至大块状。 其他可识别不典型巨
13、核细胞、区分高雪细胞（阳性）与尼曼皮克细胞、鉴别腺癌细胞等。,.,72,非特异性酯酶染色（NAE）,原理： NAE能将基质液中的-醋酸萘酚水解，产生-萘酚，再与重氮燃料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质内。胞质中出现灰黑色或棕黑色沉淀者为阳性反应。此酶主要存在单核系细胞中。,急性单核细胞白血病NAE染色,.,74,NAE染色氟化钠抑制试验,幼稚单核细胞及成熟单核细胞阳性程度强，被氟化钠抑制。原粒细胞阳性程度较弱，但不被氟化钠抑制。 本染色可用于鉴别急性单核细胞白血病和急性粒细胞白血病。,.,75,ALL与ANLL的鉴别,.,76,急粒与急单的鉴别,.,77,七、 常见血液病的血液学特点,缺
14、铁性贫血缺铁性贫血（iron deficiency anemia IDA)是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。其典型的血液学特征是呈小细胞低色素性贫血，为国内贫血中最常见的一种。,IDA外周血象,小细胞低色素,可见细胞体积小，中心淡染区扩大,.,79,骨髓象：缺铁性贫血呈“老核幼浆”现象,.,80,巨幼红细胞贫血,巨幼红细胞贫血(megaloblastic anemia MA)是由于叶酸及（或）维生素B12缺乏使DNA合成障碍所引起的一种贫血。其血液学改变的典型特征是除出现巨幼红细胞外，粒细胞也出现巨幼特征和过分叶现象。,.,81,.,82,巨幼细胞性贫血骨髓象,.,83,再生障碍性贫
15、血（aplastic anemiaAA),各种原因所导致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常及造血微环境损伤导致全血细胞减少的一组综合征。据临床表现及血液学特点分为：重型再生障碍性贫血(SAA)及慢性再生障碍性贫血(CAA)。,.,84,增生极度减低,.,85,再障骨髓象,1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞,.,86,白血病（Leukemia）,是造血系统的一种恶性肿瘤。特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其它器官和组织，而正常的造血功能则受抑制。分为急性和慢性两大类。急性分急淋（L1L3）及急非淋（M1M7），慢性分慢淋及慢粒。,.,87,白血病外周血象,.,88,白
16、血病骨髓象,.,89,多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）,是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨髓破坏，血清和（或）尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白（M蛋白）。临床表现为骨痛，病理性骨折，贫血，血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合症，肾功能损害及易感染等。,.,90,MM的外周血特点,多发性骨髓瘤骨髓象,.,92,小 结(summary),BM,血细胞发育规律,BM结果分析,油镜,低倍镜,胞体、胞核、胞浆,思考题：骨髓增生程度的分级和意义。,常见血液病BM特点,.,93,Thanks!,.,94,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析,.,95,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
