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1、脊髓损伤的康复,1脊髓损伤的康复 2并发症的预防和处理,脊髓损伤（SPINAL CORD INJURY）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍,病因,一. 外伤性 直接外力 间接外力二.非外伤性 1.发育性病因 脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等 2.获得性病因 感染：脊柱结核、横贯性脊髓炎等 脊柱脊髓肿瘤 脊柱退行性疾病、代谢性疾病、医源性疾病等,四肢瘫：四肢瘫（tetraplegia）是指椎管的颈段脊髓神经受损而造成损伤节段以下运动和感觉功能的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔的功能损害，但不
2、包括臂从或椎管外的周围神经损伤。,截瘫：截瘫（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但根据损伤节段的不同，躯干、下肢及盆腔脏器可不同程度受累,发病率,发达国家 3050/百万中国6.7/百万（1986） 60/百万（2002）与经济发展水平有一定关系,由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过，因此损伤后，受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍，颈段以下损伤常引起截瘫和大小便等功能障碍；颈段损伤常引起四肢瘫和大小便等功能障碍，所引起的并发症和障碍是多种多样的。且常造成严重残疾，
3、如为完全性损伤，情况更为严重。,并发症,第二次世界大战以前，80%的脊髓损伤患者由于合并症在3年内死亡。第一次世界大战时美军脊髓损伤者中20年后仍生存者仅一例。二战后康复医学迅速发展，特别是SCI中心的建立，使SCI患者的预后大为改观。除去少数患者因损伤于伤后短期内死亡以外，80%的脊髓损伤患者可以经职业训练后恢复工作，重返社会生活。而且可以回归家庭，结婚或生育。因此SCI 的康复，无论从社会和个人角度，均应给予高度的重视。,诊断,脊柱骨折的诊断：X-ray CT神经损伤的诊断：损伤水平 损伤程度,损伤神经脊髓学分类国际标准（第五版 ASIA 2000年）,椎体平面,指X线检查发现损伤最严重的
4、节段,神经平面、感觉和运动平面,神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段,神经损伤水平的确定,神经损伤水平是指运动、感觉功能仍然完好的最尾端的脊髓节段水平。例如C6损伤，意味着C6及以上（C5C2）仍然完好，C7以下即有功能障碍。,关键性肌肉和感觉点,以运动（III级及以上的肌力）为准*以感觉为准C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4膈肌肩锁关节顶部C5肘屈肌（肱二头肌和肱桡肌）肘窝桡侧C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）拇指C7肘伸肌（肱三头肌）中指C8中指末节指屈肌（指深屈肌）小指T1小
5、指外展肌肘窝尺侧T2腋窝顶部T33 rd 肋间隙（ics）T44 th (ics）T55 th ics（在T4、T6之间）T6剑突水平T77 th ics（在T6、T8之间）T88 th ics（在T6、T10之间）T99 th ics（在T8、T10之间）T10 脐水平（锁骨中线）T11 11 th ics（在T10、T12之间）T12 腹股沟韧带中点L1大腿前方T12至L2距离的一半L2髋屈肌（髂腰肌）大腿前方中点L3膝伸肌（股四头肌）股骨内髁L4踝背伸肌（胫前肌）内踝L5趾长伸肌（拇长伸肌）足背第三跖趾关节S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5 肛周区*
6、 膈肌以有无自主呼吸运动为准,完全与不完全损伤的确定,不完全损伤的预后要比完全性的好得多，加上抢救知识和技术的普及，不完全损伤的比例目前已达54%，而且还有增高的趋势。因此，一旦确定为不完全性损伤，应采取各种康复措施以达到尽可能佳的康复效果。,完全与不完全损伤的确定,完全性损伤的定义为：最底骶段（S4S5）的感觉和运动功能完全丧失；而不完全性损伤的定义为： 神经损伤平面以下包括最底骶段（S4S5）保留有部分运动或感觉功能。骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉；骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主收缩。,ASIA残损指数,A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能
7、保留。B：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5，无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留。且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。,评定,运动功能的评定 运动指数评分法 10条肌肉 每条最高5分 共5102100分感觉功能的评定 感觉功能评分法 28个点 分别检查痛觉和轻触觉 共2842224分ADL评定 改良Barthel指数 QIF 日本ADL量表关节活动度（ROM）评定肌张力评定 Ashworth评定法二便功能评定,康复目标及治疗方案
8、的制定C4：只有头能动，呼吸差 ADL完全依赖用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU）用颏控或气控开关控制电动轮椅。训练：呼吸站立,康复目标及治疗方案的制定：能曲肘其余功能无呼吸差用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到椅等的转移。ADL大部分依赖训练：增强二头肌力学习使用矮靠背轮椅有条件可使用电动轮椅学习使用固定于轮椅靠背上的套索前倾减压利用自助具进食余同,康复目标及治疗方案的制定：伸肘以下功能丧失能驱动加大摩擦力的轮椅坐位时能给臀部减压，利用绳梯能从床上坐起用万能袖带能进食、书写等，独立进行某些转移动作部分自理，需中等量帮助训练：驱动轮椅单侧交替给臀部减压利用绳
9、梯能从床上坐起穿套头衣服肱二头肌、伸腕肌训练余同,康复目标及治疗方案的制定C7：手内在肌神经支配差，抓握、释放和灵巧差，不能捏，基本自立独立平地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便。训练：上肢肌力训练，减压训练，转移训练，训练余同,康复目标及治疗方案的制定：上肢功能正常，但不能控制躯干，完全自立，可从事坐位工作用长下肢支具在平行棒内站立训练：上肢肌力强度和耐力的训练坐位练习支撑减压，轮椅技巧练习转移练习,康复目标及治疗方案的制定：上肢正常，呼吸正常，自立，独立转移使用轮椅，利用长下肢之具、平行棒、拐可做治疗性步行，这种步行虽不实用，但给患者行走的感觉，有强大的心理支持作用，有利于减缓骨质
10、疏松的发生，改善循环，促进二便排泄训练：主要进行站立、步行训练,康复目标及治疗方案的制定、：下肢大部分肌肉瘫痪，能用支具（长、短支具、肘拐、手杖）在家中进行功能性步行，能上下楼梯，完全自立，户外活动为节省体力仍以轮椅为主训练：四点步态为主，练习从轮椅上站起，上、下楼梯，身体条件好者应练习安全的跌倒与爬起，这很实用，余同,康复目标及治疗方案的制定及以下：双下肢部分肌肉瘫痪，用手杖和高帮鞋即可达实用步行，以下不用任何辅助用品也可达实用步行训练：下肢残存肌力为主，双拐四点步态，手杖练习行走，余同、,康复治疗,脊髓损伤康复的生理解剖基础一.肌肉系统1.肌肉跨越：背阔肌2.功能代偿：屈拇长肌 髂腰肌 骨
11、四头肌二.神经功能1.神经跨越 膀胱感觉神经2.神经指令功能再训练 手的握物功能3.神经反射功能再训练 反射性排尿中枢,康复治疗,卧床期（早期）：体位 ROM 肌力（上肢、残存）膀胱功能训练离床期：脊柱稳定 脊柱系列好 内固定牢靠 术后6-8周，最好咨询手术医生体位性低血压的矫正上肢肌力、残存肌力增强训练ROM维持、改善训练平衡、转移、轮椅、ADL训练支具站立、步行，减重步行训练等,并发症的处理,压疮的预防与治疗,定义：压疮（Pressure sore）是由于局部所受压力和受压的持续时间超过一定限度后引起的组织损伤。正常人体毛细血管动脉压力为4.26KPa，超过此压力、持续时间超过2H，组织将
12、出现不可逆的缺血性改变，最后 导致组织坏死形成临床上的压疮。,压疮发生的原因,过度的压力长时间不缓解的压力剪力长时间暴露在潮湿环境中周围血循环障碍皮肤胶原蛋白退化局部或全身体温升高,压疮的分级,度：有红斑出现，但皮肤完整。度：皮肤有破损，累及表皮或真皮度：皮肤损坏深达皮肤全层，但未穿过 皮下组织，在筋膜之上。度：组织破溃深达肌肉或骨组织,压疮的治疗,减压保守治疗 换药 清创 抗感染手术治疗,压疮的预防,避免由压力造成的损伤： 穿用合适的衣服、鞋、矫形器；卧床时通过翻身或减压床垫来减压；坐轮椅时通过定时除压、适合的垫子、良好的坐姿、合适的轮椅。保持皮肤清洁、干燥避免由于剪力、摩擦力、钝力造成的损
13、伤，避免热源损伤监视皮肤的完整性保证均衡饮食,痉挛,定义：痉挛（spasticity）是由不同的中枢神经系统疾病引起的，以骨骼肌的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍。痉挛可因内、外因素的影响加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动甚至气候变化。,痉挛的评价,为了有利于对痉挛的治疗效果进行判定和比较治疗方案的优劣，痉挛的临床评估应尽可能以量化的形式记录下来。体检：尽可能使病人的肢体处于放松的体位，然后突然屈曲或伸张以检查肌张力的情况。,改良的Ashworth量表,0级：无肌张力增加1级：肌张力轻度增加，表现为受累部分被动屈伸到ROM之末出现很小的阻力
14、，或出现突然的卡住和释放1+级：肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，出现突然的卡住，然后在ROM的后50%范围内，始终呈现极轻度的阻力2级：肌张力在ROM的大部分较明显增加，但受累部分仍较容易被移动3级：肌张力严重增高，被动活动困难4级：受累部分屈曲或伸位强直,痉挛阵挛评分(clonus）,0 无踝阵挛1 踝阵挛持续时间14秒2 踝阵挛持续时间59秒3 踝阵挛持续时间1014秒4 踝阵挛持续时间超过15秒,痉挛评分（enn）,0 无肌张力的增加1 肢体受刺激时出现轻度肌张力增高2 偶有痉挛，1次/h4 频繁出现痉挛，10次/h,痉挛的治疗,严重的痉挛可造成患者的活动受限，影响坐位平衡能力、转移、
15、穿脱衣、裤、鞋、袜、卫生、性生活等。但适度的痉挛也有一定的好处减缓肌萎缩的发生，促进血循环，减少骨质疏松的发生，利用痉挛进行站立、转移甚至行走。是否需要处理：取决对患者的影响和患者的要求,痉挛的治疗（药物）,Baclofen（郝智、利奥来素、巴氯芬）：在脊髓与GABA受体结合，兴奋GABA，加强突触前抑制，有效地缓解痉挛。5mg，Bid开始，每周增加5mg，至效果满意至。安定：2mg Bid，有报道用至60mg/日松得乐：中央型2-肾上腺素受体兴奋剂，4mg，Bid，逐渐以2-4mg加量，至8mg，tid，最大剂量36mg/日,痉挛的物理治疗,1：肌肉的冷疗：2：热疗或超声治疗：3：治疗性训练
16、：4：生物反馈：5：外周性肌肉或神经电刺激：6；主动运动：7：被动运动与按摩：8：针刺：9：中枢性电刺激：,痉挛的手术治疗,选择性后根切断术脊髓切断术脊髓切开术各种肌腱松解延长切断术,骨质疏松以骨量减低及骨组织微观结构退变为主要特征，伴有骨脆性增加，易于发生骨折脊髓损伤在严重致残基础上可继发骨质疏松，在损伤平面以下，以承重骨为主诊断：骨密度检查 -1SD 骨量减少 -2.5SD 骨质疏松康复治疗：尽早开始系统的站立行走训练、FES、应用骨吸收抑制剂等可减缓骨丢失,异位骨化,定义：异位骨化是发生在软组织内的异常位置的骨形成，是脊髓损伤常见的并发症。发生部位：损伤部位以下的大关节周围，以髋关节为最
17、多见，其次为膝关节，其他关节少见原因：不清，可能与过度活动有关。主要发生在伤后14月，也可伤后1年发生,异位骨化分期,异位骨化,异位骨化,异位骨化,异位骨化,临床表现：患者的大关节（多为髋关节）周围出现肿胀及热感，肿胀消退后大腿内侧或关节周围可触及包块，进而影响关节活动范围诊断：临床表现 X-RAY预防治疗：被动关节活动时切忌暴力 为保持ROM应轻柔进行活动 不影响ADL可不处理 影响ADL，手术 稳定后1年,深静脉血栓,深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis DVT）是长期卧床患者循环系统的主要并发症，它的发生是由于下肢静脉系统内血凝块形成而导致血管闭塞。主要因素是长期卧床
18、后下肢肌肉收缩功能降低，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和血液存积于静脉系统；另外，血液凝固性过高和创伤也有一定关系,DVT的临床表现,髂股静脉血栓形成可出现较重的肢体肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高，患肢周径明显增加。下肢深部小静脉血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，可出现小腿肿胀，周径增粗有临床表现者只占15%,DVT的检查和治疗,检查：静脉造影 彩超 D-D聚体治疗：抬高患肢 制动 溶栓和抗凝首日尿激酶万单位日，分两次静滴，万单位日，连用日；低分子右旋糖苷毫升静滴日，天。低分子肝素钠.，天,自主神经反射异常（Autonomic Dysreflexia）,自主神经反射异常（AD）是T6
19、以上患者对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其他不良刺激发生高血压、心动徐缓（或过快）、大汗、面部潮红和头痛等症状的阵发性综合征,处理,去除诱因对症处理：降压,体位性低血压,体位性低血压是指脊髓损伤患者从卧位到坐位或站立位时发生血压明显的下降，临床表现为头晕、眼黑、视物不清，甚至一过性神志丧失。主要发生在以上患者。原因：后，特别是以上损伤后，交感神经功能受到损害，当体位变换血液因重力作用流向下肢，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力而对血压变化产生相应的反应,体位性低血压的防治,逐步变换体位腰围（腹带）弹力袜,泌尿系统并发症,脊髓损伤患者的泌尿系统并发症的防治是脊髓损伤康复的重要环
20、节，如处理不当可造成输尿管返流、肾积水、泌尿系感染和肾功能减退或衰竭。排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2-4节段，脊髓中枢接受大脑皮层高级中枢的控制。SCI后，造成高级中枢与排尿中枢之间联系的障碍或脊髓反射弧的损害,产生神经性源膀胱并导致排尿障碍及一系列并发症,脊髓休克期 的排尿障碍,脊髓休克期的排尿障碍：严重脊髓损伤后，立即产生损伤平面以下所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力。尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道阻力仍高于膀胱压力。因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。,脊髓休克期后的排尿障碍（1）,骶髓以上损伤：位于骶髓的排尿中枢完整，随着脊髓休克的恢复，逼尿
21、肌出现反射性收缩，开始时收缩时间短、张力低，以后时间渐延长、张力增高，甚至出现逼尿肌反射亢进，达到一定程度，便可产生不自主性排尿，这种排尿并不充分，不能将尿液排空，造成大量的残余尿,脊髓休克期后的排尿障碍（2）,正常排尿时，在逼尿肌收缩的同时，括约肌协同松弛，位于桥脑部的排尿中枢起协调作用，S2-4以上损伤时，阻断了桥脑排尿中枢与骶髓排尿中枢之间的通路，干扰了协同作用，使得逼尿肌与括约肌协同失调，即排尿时逼尿肌收缩的同时，括约肌不能协同松弛，产生排尿障碍,脊髓休克期后的排尿障碍（3）,圆锥或骶神经根完全性损伤（S2-4以下）：逼尿肌无收缩和无反射，膀胱成为无收缩能力的储尿囊，只能通过增加腹压或
22、用导尿管来排出尿液，患者出现排尿困难或充盈性尿失禁研究发现，脊髓损伤后的膀胱排尿功能并不和脊髓损伤的水平完全相关，要了解膀胱尿道功能状况，必须行尿动力学检查，必要时可多次进行。,排尿障碍的处理,留置尿管：急性期间歇导尿：间歇性导尿术替代留置尿管，使膀胱周期性充盈与排空，维持近似正常的生理状态，促使膀胱功能恢复。无感染 24Hr尿量少于2000毫升，每日四次。感染的处理：留置尿管！,逼尿肌反射亢进膀胱高压的处理,脊髓休克期后，部分患者逐渐出现逼尿肌反射亢进，膀胱压力容积测定显示压力升高，膀胱容量变小，顺应性差；尿道压力分布测定显示尿道压力升高，括约肌肌电图显示协同失调。药物治疗：舍尼亭，M-受体
23、阻滞剂，缓解逼尿肌亢进，扩大膀胱容量，2mg，Bid Po。那妥，-受体阻滞剂，降低尿道压力，对膀胱内压力有一定的缓解作用，25mg Bid Po手术治疗：括约肌切开 尿道支架 骶神经根刺激术，膀胱造瘘术 人工括约肌置入术,排便障碍,排便障碍,反射性直肠 S2-4节段及相应的周围神经完好，则直肠功能是属于反射性的，其肛门括约肌维持正常的休息张力，而当直肠充盈时即引起反射性放松。无反射性直肠（驰缓性直肠）由于圆椎马尾或周围神经损伤，致使低位中枢及反射弧受损，副交感神经对内括约肌的正常抑制作用消失，内括肌因而收缩，加上副交感神经排便反射亦因该神经损伤而消失，结果引起大便潴留。另由于体壁神经受损，外
24、括约肌和盆底肌松弛，若由于某种原因使大便通过失去抑制的大肠时，由于不能控制而表现为大便失禁。,排便障碍的评定,每次大便的耗时及粪便情况局部刺激是否能排出大便每次大便间隔时间是否基本固定，有无大便失禁,排便障碍的治疗,在进行排便前，应了解以下几个因素。1 伤前排便习惯及规律；2 饮食结构是否合理，营养能否满足；3 液体摄入是否充足；4 每日活动情况及能否坐直到90度；5 损伤平面如何；6 损伤时间有多久。,排便训练的原则,1如果可能，尽量延用伤前的排便习惯2应考虑患者出院后的情况3如果患者有陪护人员，大便时间应尽量安排在陪护人员在场的时间内。4避免长期使用缓泻药5当出现问题时，应找出时何种因素引起。6鼓励患者参与解决问题7患者不是每日都需要排便，也不应强迫患者进行8应尽量少用药9应向患者讲解脊髓损伤后排便障碍的有关问题，以取得患者的理解。,训练方法,反射性大肠：反射性大肠排便的基础是应用排便反射。手指沿肠壁做环型运动30-60秒，以刺激直肠排空。排便反射建立后，可使用甘油栓剂辅助排便。弛缓性大肠：弛缓性大肠因为排便反射的丧失，处理更加困难，又因为其内、外括约肌功能均丧失，经常可发生大便失禁。,一饮食：高纤维、高容积、高营养二容积扩张剂：选用麦麸制剂三药物：1大便软化剂：二丁酸辛基磺酸钠 2泻药：乳果糖 酚酞 3中药：番泻液 麻仁润肠丸 芦荟胶囊 3,饮食及药物,
