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1、胎 盘 植 入 的 治 疗,.,近年来，我国剖宫产率的明显增加，导致植入性胎盘的发生率显著升高，已成为产时子宫切除的首位因素产前诊断植入性胎盘困难,往往使产科医师措手不及，在分娩时或分娩后造成产后大出血、DIC及产妇死亡,一、发病情况 初产妇少见 随着妊娠及分娩次数的增加 剖宫产术后再次妊娠，其发病率明显增加,二、临床分类 1、粘连性胎盘：胎盘与子宫壁粘连紧，不能自行剥离，需人工剥离 2、植入性胎盘：胎盘绒毛深入子宫肌层，不能剥离或不能完全剥离 3、穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透肌层达浆膜下，可形成浆膜下血肿或子宫破裂,三、治疗：对植入性胎盘的治疗尚无统一意见,也没有最佳方法 依据产妇出血情况、生命
2、体征稳定否、胎盘植入程度、患者是否有生育要求而定 治疗方式 手术治疗（子宫切除术和保留子宫的手术） 保守治疗,手术治疗保守性手术：即保留子宫的手术 保守性手术适应证 胎盘植入在子宫下段以外，面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。可在剖宫产术中同时剥离胎盘组织,即尽量清除胎盘组织,减少胎盘残留 优点：减少了胎盘残留及术后宫腔感染 缺点：出血量多,保守治疗中随时有因出血量多而再次手术的可能,保守性手术方法 A.局部挖除、局部肠线缝扎止血 剖宫产中发现植入性胎盘,若植入范围8cm,植入深度不超过子宫肌层的2/3,出血量不多,不是植入在子宫底部者,可采取植入灶局部切除缝合术 沿植入灶楔形切除大块胎
3、盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层;如出血,可采用局部“8”字或间断环状缝合止血,B.宫腔纱条填塞术 对胎盘植入较浅、局部弥散渗血则可采用宫腔填塞纱条压迫止血,术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩,并用广谱抗生素预防感染。纱条2448小时后取出 抽取纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救准备,C.剖宫产术中保留胎盘 即剖宫产时将胎盘部分或全部留在宫腔里,减少因强行剥离胎盘而产生的出血,待其自然排出或者吸收。术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗。仅限于胎盘植入面积大、植入部位深、无活跃性出血者 具体方法:完全性胎盘植入且无活动性出血者,可将胎盘全部留在宫腔里,在胎盘附着端尽量切除脐带,然后缝合子宫。如为部分性胎
4、盘植入,则将能剥离的胎盘部分去除,将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内,术中操作轻柔,禁忌强行剥离,以免造成严重的产后出血,根据胎盘残留情况,如胎盘全部留在宫腔内或者残留较多者,可采取以下方法： 局部MTX注射：产后在B超引导下，在植入的胎盘组织中多点局部注射或全身加用甲氨蝶呤辅助治疗,也可应用选择性动脉栓塞辅助治疗 术后密切观察阴道流血情况,抗生素预防感染,。每周复查彩超了解植入部位血流情况,直至胎盘组织完全吸收或者自行排出,定期检查血常规、C反应蛋白、血-HCG和阴道分泌物,Sarah等：19852006年20年间60例植入性胎盘采用保留胎盘的保守治疗,成功率为800%(48/60),16例随访
5、中发现胎盘自行消失,有1/6(8/48)的妇女再次怀孕 A阶段(19931997年)采用尽量剥离胎盘的方法 B阶段(19972002年)将植入性胎盘部分或完全保留 子宫切除 输血量 DIC 感染 A 846%(11/13) 32302170 5/13(385%) 0 B 150%(3/20)* 15601646* 1/20(50%)* 3,保留胎盘治疗方法的风险 继发出血及严重感染,其死亡率几乎比子宫切除术者高4倍,但保留了患者的生育能力,减少了因子宫切除导致的生理和心理影响,尤其适用于无子女有生育要求的患者 适应证：如术中、术后发生大出血或感染的患者,应及时行全子宫切除术。因大量出血可引起D
6、IC、失血性休克,而最终导致子宫切除。 产后出血是导致保守治疗失败的主要原因。产后感染增加失败率。须使用广谱抗生素,2、部分子宫切除术 限定胎盘附着子宫角部或宫体部,年轻有生育要求的患者,仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合 3、子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术主要用于减少术中、术后出血,可配合保守性手术,Chou等(2004年)在剖宫产术中将胎盘留于宫腔内并行选择性子宫动脉栓塞,产后12天行手取胎盘术,1/4的成功率,3/4的患者出现产后出血或发展成DIC行子宫切除术 郭秀香等2008年收治9例植入性胎盘,以病变侧子宫动脉灌注甲氨喋呤加子宫动脉栓塞治疗植入性胎盘。除2例剖宫产局部病灶切除外,余7例1
7、周后行刮宫术,无一例再次大出血,9例患者均保留了子宫,不同观点： Bodner等对术前高度怀疑为植入性胎盘拟择期行剖宫产加全子宫切除术者,术前给予球囊阻塞和子宫动脉栓塞术,发现术中并不能减少出血量。有报道子宫动脉栓塞可能造成栓塞后子宫缺血坏死,或者继发卵巢功能早衰。 子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中的应用还有待于进一步研究证实,4.宫腔镜下行植入性胎盘电切除术 全松（2002）：1例植入性胎盘的患者经宫腔镜下电切除术治疗的经验。足月顺产,胎儿娩出后因胎盘滞留行徒手胎盘剥离术不成功,B超检查后诊断为植入性胎盘。又经刮宫治疗无效,宫腔镜检查发现胎盘植入宫壁,对植入的胎盘行电切术,创面用电凝止血。3天后
8、阴道流血停止出院。1月后复查,B超检查示子宫恢复正常,切除组织病理报告为“胎盘组织退化、变性及坏死”,冯云(2003年) 采用宫腔镜诊断、并行植入性胎盘气化电切除术取得成功。总之,对于有胎盘植入高危因素的患者,尤其是合并前置胎盘或前次有剖宫产史者,要警惕植入性胎盘的可能,做好产时或术中大出血的应急准备,产前与患者和家属充分沟通,告知风险及救治方案。治疗方法的选择要结合患者的年龄,有无生育要求及胎盘植入情况综合而定。切除子宫要慎重,但也要牢记子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法,出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术,以挽救生命,5.子宫切除术 适应证子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并
9、发症,所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法 适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血的患者,对于保守治疗失败的患者,也应及时地行子宫切除术,子宫切除术类型 年轻患者要求保留宫颈,可行次全子宫切除术。但完全性前置胎盘合并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层,不宜保留宫颈,应行全子宫切除术 对有剖宫产史,尤其胎盘植入在原切口部位者（凶险性前置胎盘）应果断地行全子宫切除术,子宫切除时机 数分钟内出血2000ml者,如患者无生育要求,应果断决定 术前B超检查高度怀疑植入性胎盘,术中诊断明确,为防止术中大出血,剖宫产胎儿娩出后,主张立即行子宫切除术 必须注意,子宫切除并非总是安全的,而且产妇永久丧失了生育能力,保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用,谢 谢！,
