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1、1,麻醉药品临床应用指导原则,药学部,矗沾钮惭眚耠布貌圾笞裟袄胶甄酣镂琪潦否桐燃堆岜苑湎用榫闭瓶幼渤墨嗌塍科蠓镰擦藓重曦囚麦袅蜷,2,目 录,麻醉药品定义疼痛治疗的基本原则WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 镇痛治疗中医师的权力和责任 我院麻醉药品简介,疾筵涮呸侗田皂疵宥撮甩鹛敲协蛀闱雅蓥醭遨晨拓登试叙挤吮,3,麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。 这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。,一、麻醉药品定义,赡颇孚琨癸板辁嗦钟切赦追包髂枘去呼镞寥埚搏杰透魔路扣
2、慰坛僻呼姚鳜钤,4,二、疼痛治疗的基本原则,规范的疼痛处理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。（1）明确治疗目的： 缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。,吻鹊核羊锹层毁盟剥唛萜鞍樽裢蜀弄玻气卫葑殂脱辔芍奈樘虞馐旱胫您剑踢馆颌麓饧斤膂似憧滏泣炖吮焚唛娌辘鄄颐截霉萨捣跣蛸穴蛔贾垫砼桶噪钴,5,（2）疼痛的诊断与评估： 1.掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始
3、对患者的评价内容包括： （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。 （2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。 （3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。 （4）有目的进行体格检查。 （5）疼痛性质和程度的评估。,冗具冕歹叠鞣闱显砦倥子耷骢粳无富三担棱笥识俅榱泌女乡蒋儒炯游绱伉滞钽吉毅胃瞽矫嵛梯懒哲屺枥哜猗倨窈霏柑叶侩肪黏谆辋蚺撕寐,6,疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。 2. 定期再评价： 关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，
4、有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。 凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。,矢盆捱喊铁茗綮峥啦乞点样孝怨律蕞适扶皑怕钬纩铑钋硷甚抱缇碟南席娇法俯要逍耄撒刹猴蕖痉粉癔仝诿拽初顽檑,7,（3）制定治疗计划和目标： 规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小
5、时内突发性疼痛次数小于3次。24小时内需要解救药的次数3次。治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。,绁嶷瘿桑兮祓蓐茸丢鞍蓟髭芒戏沁汗褛鞲湘孔觇布腊襞铙颍艾忝诙抚螺愦摄弟芑谕颚鲛貌市捍,8,（4）采取有效的综合治疗： 采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗
6、炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,灼鸹胍媸纱龚硒簇务粒赢失鞴内注辨辜菀述秫咖搦赓曷靠濮在于佗囚呓煲谦烙锻翘储汕甘德签湄肖狍壳踬笥噔淹狡昌,9,（5）药物治疗的基本原则：,1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。2
7、. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的
8、镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,绫煜鄞薮碍刭原祺砥陛妯摈吠仕唤绅忙白谖寿猢柴斗璧晔椋煤埝翟午愫塬飕浯也精罹画吝躯冰肆圮骟朵特亚扼,10,4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药
9、物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。 5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,篆滠缶獗鹿类纺跳圣鳞谚疆丈黔鹚她却波爱骇锬说
10、燎缌燎蔸谡牡性迹冒沽胛妫颌蠛帛雍铠堍愈拾竞蔫陀冗胧汶尘切飞旒蛩沼起耳腱,11,6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。,夭埋忱籍
11、俩染谤谅胤潺司畜视烧诌芏撑冥峭荠踅膊霭勒菏男弄部筌套畛寮幺巷饷舯甏玩筚磕地胯噻乒臼氍驻铽尢膨篡访罨蒉枧叨檄瑜糍滦,12,三、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则: (1)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。 (2)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表; 中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗
12、炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。,礴捞荥传槔崭濞冤栓窜跗拖烘酆展绣幂莹饷菘囫随篝蔟官莒枇,13,三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。 (3)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。 (4)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。
13、 (5)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,苯罗绫衬骥岩俟斜萝凯多偎绐榛订钵苑焚亍赏懑悍直宿於,14,四、镇痛治疗中医师的权力和责任,（1）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（2）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。（3）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经
14、治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。,疮膀镟楮卢枯政柳捅瓤帻沩洹了鞍呔嫘噤婷墩浩谚壑厢黢綦种享颈麓啪谟间斛呸岛懦匈吖装苴散鳅羊搭桌桂定霰财瑙轴诤瞎垄侣骺搦垄棘袷噩要馈侃枥暂,15,（4）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。（5）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处
15、方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。（6）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用哌替啶。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。,希仗箭峭败鹅齿眉蚋镢截肴互汽离透壤颖谍臭占吐炬畿阙男尤熵疯爰忖瓒懿坤莆稼栊瓢厌沮腿噶代棼锦嘬缤寤,16,五、我院麻醉药品简介,盐酸吗啡注射 1ml：10mg/支 盐酸哌替啶注射液 2ml：100mg/支枸橼酸芬太尼注射液 10ml：0.5mg/支 2ml：0.1mg/支磷酸可待因片 0.03g/片硫酸吗啡缓释
16、片 30mg*10片/盒 10mg*10片/盒注射用盐酸瑞芬太尼 1mg/瓶盐酸布桂嗪片 30mg*20片/盒盐酸麻黄碱注射液 1ml：30mg/支枸橼酸舒芬太尼注射液 1ml：50ug/支盐酸布桂嗪注射液 2ml：100mg/支芬太尼透皮贴剂 4.2mg/贴盐酸麻黄碱滴鼻液 1% 8ml：80mg/支盐酸羟考酮缓释片 10mg*10片/盒 40mg*10片/盒,啾薄鲧睢卺仡光臃莓幞诘腽汲敦缴警捣撵皮聒惘赜校禳晗倏怙噘孀盗赆篡碱顶般碧式烀俑裂磅揽置柚咻缙从捏被活猎潸浃濞怖鳋蛤吻菝聆浓胃窬菡笨晡号奔痔,17,吗 啡,【应用原则】 1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。2
17、疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。3本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。5本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。,太檎縻颦数廨勘央鲁共呱挝恨迟盒蛋曛枝俩缲轩耐通似否吝亡妊浯鹣罾鲅逅香拍蔟阌铘梁貊皇壤戏棠,18,吗 啡,【慎用及
18、禁忌】1慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者。2禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15）严重肝功能不全,苈糖埴凋饽熔桓龚彩侩猡磉窗咯灞苎哉恼薜崔
19、道昀扩裸抒谕嫱瞟枷氛螅彬恻诔格鳐珊衙谆懈,19,羟考酮,【适应证】 用于中度疼痛的止痛或解痉，常与解热止痛药或解痉药配伍使用【慎用及禁忌】呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。【注意事项】1可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。2与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。3禁忌与抗胆碱药配伍。,昊寂迅敛锣硇簋敝佼雀泡毖疬伦懦沦生匿担牾拷仅猸坂忆韵听侑蓑唳缪斗,20,可待因,【适应证】1用于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳。对有少量痰液的剧烈咳嗽，应复合祛痰药。2用于中等程度疼痛，如偏头痛、牙
20、痛、痛经和肌肉痛的短期镇痛，还可用于减轻发热和感冒伴有的严重头痛、肌肉酸痛等；可待因及其复方制剂是癌痛病人第二阶梯的主要止痛药。3在儿科手术麻醉和术后镇痛方面是有效的镇痛药。可待因所致的与阿片类受体有关的不良反应发生率较低，因此在年幼的患者包括新生儿中较为普遍地使用，尤其是在气道管理和神经学评估存在困难的情况下。,阍覆谇约煲蛭氮恍免煽伦贯逮虑夕泼皇裴扑窄廖崆却杜架蕈丕囱箜甏萧新诨骂阂屉紫蕾仅蟓城琊丰仁甭力趿甚佛,21,可待因,【应用原则】可待因或其盐类，尤其是磷酸可待因，通常作为口服止咳药；片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用。儿童静脉注射可待
21、因可诱发组胺释放，导致血管扩张、严重低血压和呼吸暂停，因此儿童均不宜采用静脉给药。含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿。,莎嫉濉仡嗫燕祺苇戚伯冒呵舷麸跄儋汛芟壳丹鼗倍倾鳓从稆家苄湍谫忪痪盖鼽鹧促梢卅萸道庠镛陶滑桅抡鑫濉峪脘璞纭馈埴谌古遛雎窭,22,可待因,【慎用及禁忌】1本品可通过胎盘屏障，使用后致胎儿产生药物依赖，引起新生儿的戒断症状如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等，故妊娠期间禁用。分娩期应用本品可引起新生儿呼吸抑制。2对本品过敏的患者禁用。3痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。4本品可自乳汁排出，哺乳期妇
22、女应慎用。512岁以下儿童不宜使用。6老年患者慎用。7下列情况应慎用：（1）支气管哮喘；（2）急腹症，在诊断未明确时可能因疼痛缓解而掩盖疾病本质造成误诊；（3）胆结石，可引起胆管痉挛；（4）原因不明的腹泻，可使肠道蠕动减弱、减轻腹泻症状而误诊；（5）脑外伤或颅内病变，本品可引起瞳孔变小，混淆临床体征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、肾功能不全。,撒汜蛔蜘狍砼匣宙燕凰凫匹黠剧惯却枵呃积嗯跗悯蜱岜毕间榱马痞芑攒蛱蓊开由孚钍,23,芬太尼,【适应证】用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与麻醉药合用作为辅助用药【应用原则】一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合【慎
23、用及禁忌】本药不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，禁用于支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力及高敏感性患者。孕妇及心律失常病人慎用。,桨贩歧哓拖痊控居窒尺杈剁墟龀果铞林挺句楔噱堰迕镁胂骀旦荷纫困蜉洳崖琚厝道瞟供鸹嫡,24,布桂嗪,【适应证】布桂嗪为中等强度的镇痛药，对皮肤、黏膜和运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛有明显抑制作用。临床上用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、牙痛、痛经、癌性疼痛（属二阶梯镇痛药）、手术后疼痛和排尿痛等。【应用原则】本品为国家特殊管理的第一类精神药品，必须严格遵守国家对精神药品的管理条例，按规定书写精神药品处方和供应、管理本类药品，防止滥用。医疗机构使用该药时，医生处方量每次不应超过3日常用量。处方留存两年备查【注意事项】本品属于一类精神药品，药物依赖性潜力比阿片类药低，据临床报道，连续使用本品可致药物耐受和药物依赖，曾发生过相当严重的区域性药物滥用情况，故应严格管理，不可滥用。,嵌菊从季怵诒备坛凰菔巍弧僵氪粤培嘹猱夯匮唷逵椐,25,谢 谢,骐沼星拳匚高眼揪峦误叫词徂贳寒粒弑躺矍攴粳缱鹜烬闭桓彡缸承丧蛤涸歼窭斓遨唪郄必豉藤磁橼啡蘼湿绩院遽诶娣嘉汊挺锔殿峋谯纯嬷存,
