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1、髌股关节不稳（unstable patella),台州恩泽医院骨科辛汉龙,概述,髌股关节不稳(unstable patella)是骨科常见症状，好发于青少年，通常与运动相关，长期的髌股关节不稳是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。 髌骨脱位是髌股关节不稳的重要表现形式之一，占所有膝关节损伤的3%，发病率为1/1000，大部分髌骨脱位患者是年轻人（10-16岁之间），女性居多。,维持髌骨稳定的静力因素,正常的骨性结构是髌股关节稳定的基础：主要包括髌骨形状正常、外侧没有扁平的股骨髁形状，无髌骨上移的正常髌股间距。,维持髌骨稳定的静力因素,韧带结构：限制髌骨上下移：髌腱、股四头肌肌腱中份限制髌
2、骨侧方移位：外侧支持带 较内侧支持带更强劲有力内侧支持带 （MPFL）附着于髌骨内缘后上2/3,维持髌骨稳定的动力因素,主要股四头肌作用,股外侧肌斜束与外侧肌间隔呈指状相互交叉，外拉髌骨，手术可能需松解,不同肌肉有独立功能，股直肌始动伸膝活动，股内外侧肌伸膝终末期起重要作用,股内侧肌斜头（VMO）的主要功能是对抗股外侧肌的牵拉，以稳定髌骨。,髌骨不稳定的原因,引起髌股关节不稳定、髌骨偏移或半脱位的病因，实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。 2、膝关节力线异常：包括Q
3、角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。 3、髌骨形状异常。4、先天因素：主要指股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。 上述所有这些改变的共同特点是髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的拉应力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。,临床症状,疼痛（Pain）：膝前痛，髌骨周围钝痛，髌骨后痛，上下楼梯、下蹲加剧不稳（Instability）：打软腿，骨错动感，甚至反复摔倒交锁（Locking）：别卡感，多在负重情况下如上楼梯、站起,一般体征,1、股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。 2、肿胀：在髌骨不稳定的严重
4、病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。 3、压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 4、压轧音：膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。,特殊体征,1、髌骨“斜视”(squinting knee)：存在于胫骨结节外偏、膝内外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大等膝部畸形和力线不正时，是髌骨不稳定的常见因素,特殊体征,2、轨迹试验：
5、患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节从屈曲90慢慢伸直，当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧半脱位，为“J sign征阳性”。3、恐惧试验：患者膝关节处于20-30屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，阻止髌骨外推。,特殊体征,5、髌骨外移度增加或关节松弛：正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度： 度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。 度：髌骨中心位于轴线外侧。 度：髌骨内缘越过下肢的轴线,4、倾斜试验：膝关节处于屈曲20，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放
6、于髌骨内侧，如不能使髌骨外侧面升高则表明外侧支持带过度紧张。,特殊体征,6、Q角异常(quadriceps-angle)：该角是由股四头肌牵拉力线与髌骨的延长线于髌骨中心交叉所形成的。临床上该角相当于髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。为了测量准确，在屈膝30时，髌骨必须在股骨滑车的中央。在男性，正常Q角为810，在女性，Q角正常为155。随着Q角的增大，股四头肌向外侧牵拉髌骨的分力逐渐增大，髌骨稳定性也越来越差。,Q角是衡量髌骨力线的重要指标。增大Q角的因素：膝外翻、股骨前倾角增大、胫骨向外侧扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张等。,X线检查,膝关节正位：站立位，
7、可很好观察内外关节间隙膝关节侧位：髌骨与股骨之间功能关系髌股关节轴位（Merchant View）：可判断髌股关节半脱位,侧位片,常用于判断有无高位髌骨。(1)Insall指数：摄屈膝30位侧位像，测量髌腱长度(Lt)，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比(Lt/Lp)，正常值为0.81.2。大于1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨。(2)Carton指数：摄屈膝30位侧位像，测量髌骨关节面最低点到胫骨平台轮廓上角距离(A)，再测量髌骨关节面长度(B)，两者之比(A/B)，正常值为0.61.2。大于1.2为高位髌骨，小于0.6为低位髌骨。,A 型，相对
8、较浅的滑车沟 ; B 型，扁平或凸出的滑车; C 型，滑车关节面不对称，外侧面凸出，内侧面发育不全; D 型，滑车关节面不对称，垂直的关节面与峭壁征。,2022/11/30,.,17,轴位(髌股关节切位),了解髌股关系是否适合，判明髌骨外侧面骨小梁方向改变，以及有无外侧过度压力综合征(excessive lateral-pressure)。 方法:令患者仰卧，用特制的体位架保持和固定膝关节于屈曲30位，使股四头肌放松。将X线球管置于髌股关节远侧，使发出的射线光束平行于髌骨长轴;将胶片盒置于髌股关节近侧，使胶片和X光束及髌骨面呈90角。,沟角和适合角,(1)沟角：在髌股关节切位X线片上，自股骨髁
9、间沟的最低点分别向内、外髁的最高点画两条直线，其夹角称沟角或称滑车面角(sulcus angle，SA)。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况。沟角为1386(xs)(2)适合角：沟角的角分线和沟角顶与髌骨嵴连线形成的夹角称适合角(congruence angle，CA)。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角。该角代表髌骨与股骨的相对位置关系，通常髌骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负角。适合角为-89(xs)(3)外侧髌股角： 股骨内、外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为外侧髌股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示髌骨有外侧倾斜。外侧髌股角为7.83.1
10、(xs),诊断？,1.观察患者行走或屈伸膝关节，仔细检查和测量髌骨周围以确定髌骨是否移位或大腿肌肉是否萎缩。2.是否存在恐惧征，膝关节30轴位相能显示髌股关节的吻合情况。3.同时需排除其他原因，如软骨软化或韧带损伤。要了解患肢力线和股四头肌角，同时也要注意髌骨的活动度以了解髌骨内外侧的软组织平衡。4.必要时可做CT或MRI以辅助诊断。,非手术治疗,1、限制活动：限制患者日常生活中的某些活动，如登高、爬坡等，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时，采用限制这项活动的方式，可以达到改善症状的目的。 2、股四头肌练习：亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩、肌力减弱，特别是股内侧肌斜头肌力的
11、减弱，可进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，因此应加强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。 3、支具治疗：髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用，它用于急性患者，或在参加某项运动或活动较多时使用。长期配戴可使患者感到局部不适，并易导致股四头肌萎缩。 4、药物治疗：非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。有实验研究证明，关节液中有一定水平的水杨酸，可阻止关节软骨的纤维束改变，阻止软骨软化的发生，并建议长期服用阿司匹林治疗髌股关节病。但也有学者认为该药除减轻髌股关节骨关节炎症状外，其他治疗意义不大。,手术治疗,保守治疗效果不明显，多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正
12、有关，可考虑选用手术治疗。 有100多种用于治疗髌骨不稳的手术，手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，成功关键是认识髌骨不稳形成的解剖和病理过程。,外侧松解、内侧紧缩术,MPFL重建术,胫骨结节内移、前置术,单纯的软组织手术虽能减轻骨关节炎症状，但不能矫正髌骨力线，改善髌股关节的适合关系。因而更多学者在采用外侧松解、内侧紧缩术的同时，将胫骨结节内移并前置。,总结,髌骨不稳定是多因素共同作用的结果, 只有通过手术纠正其解剖异常结构, 才能恢复髌骨的稳定性及正常力线。 现在临床应用中, 不论哪种单纯的术式皆有较高的并发症, 什么是治疗髌骨不稳定最好的手术现在还没有答案, 所以对髌骨不稳定的手术治疗目前以采用综合术式为主。 希望随着对髌骨不稳定研究的不断深入, 能够出现更好的治疗髌骨不稳定的方法。,thank you 谢谢聆听！,2022/11/30,.,33,
