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1、脑卒中患者的血糖管理,1,参考文献：中国脑卒中血糖管理指导规范,目录,中国患者糖尿病治疗现状脑卒中与血糖的关系脑卒中血糖管理指导规范,2,中国成人糖尿病患病率10.9%1,中国2型糖尿病患病率形势严峻，达标率却不尽人意,Wang L, et al, JAMA.2017;317(24):2515-23.,2013年中国成人糖尿病流行病学调查研究显示：,标化的成人糖尿病患病率为10.9%糖尿病前期患病率为35.7%,诊断患者中治疗比例只有32.2%接受治疗患者中血糖达标率仅49.2左右,10.9%,35.7%,2011年3B研究纳入中国25817例2型糖尿病患者交叉、多中心观察研究显示80%的2型
2、糖尿病患者合并有心脑血管高危风险,2型糖尿病患者80%合并心脑血管高危风险,我国2型糖尿病病人心脑血管危险因素控制不佳，在中国每5个2型糖尿病病人就有4人合并心脑血管高危风险,合并心脑血管高危风险,80%,Ji L,et al. Am J Med.2013;126(10):925.e11-22.,糖尿病患者脑卒中风险增加,MI风险,卒中风险,CV死亡风险,JAMA 2002;287:257081N Engl J Med 2014;371:197282,增加4倍,增加2.5倍,增加3.6倍,中国卒中的现状,卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中作为中国首要死亡原因，造成了22.45%的死亡,
3、7,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,2010年,2014年,亚太NO1,高发病率 中国卒中的现状,世卫组织数据显示，2012年我国脑卒中病人已达700多万 ，发病率每年上升8.7%。预测：如果发病率维持不变的话，到2030年我国每年将有400万人死于脑卒中，如果发病率仅增加1%的话，到2030年我国每年将有600万人死于脑卒中,高死亡率 中国脑卒中的现状,标准化死亡率（单位）1/10万）,2010年及2013年全球疾病负担研究（GBD）：中国的数据显示脑卒中
4、是中国第一位的死因，在世界范围内为第二为死因。而且死亡率呈现升高的趋势。,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发,高复发率 卒中长期复发风险高,1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例1,每6个缺血性卒中患者中有1人卒中复发2*,每3个缺血性卒中患者中有1人卒中复发1,第1年,5年内,缺血性卒中病理基础长期存在，长期复发风险高,我国脑卒中复发率占
5、世界首位,高致残率：我国现存脑血管病中约70%存在残疾，30%存在重度残疾。,高致残率 中国卒中的现状,中国脑卒中危险因素,脑卒中,体力活动不足睡眠呼吸紊乱、睡眠过多,心脏病,非瓣膜性房颤,1,6,5,4,3,2,膳食与营养,不良生活习惯,高同型半胱氨酸血症,高同型半胱氨酸血症,12,中国：66%卒中急性期患者合并高血糖,章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志, 2008, 12:824-827.,中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况,n=557,13,美国：卒中恢复期合并高血糖比例更高:77%,美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究,n216,Ivey FM, et al. Ce
6、rebrovasc Dis 2006;22:368371.,14,葡萄糖是脑组织最重要的能量来源,脑组织占全身体重的2%，却消耗全身25%的葡萄糖。葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖原，糖原储备也极其有限。血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。,Anthony L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-158.,脑组织占全身体重2%,脑组织消耗全身25%的葡萄糖,12.5倍!,15,高血糖是卒中的独立危险因素,9项大型临床研究结果,Baird TA, et al. J Clin Neuros
7、ci 2002, 9(6):618-626.,16,高血糖是卒中复发的独立危险因素,5年内卒中复发危险比（HR）,Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.,回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。,17,最终梗死体积变化中位数cm3,Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.,评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进
8、行分析。最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异,P0.05,P0.05,卒中合并高血糖增加最终梗死体积,18,Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.,卒中合并高血糖患者梗死体积变化,上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。,DWI 3.5h,DWI 5天,T2 83天,评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。,19,高血糖加重卒中病情，延缓恢复,入院时NIHSS评分,NIHSS评分：评价卒中的严重程度,m
9、RS 评分：评定神经功能恢复情况,出院时mRS评分0-1分比例（%）,Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.,P 0.001,P 0.001,奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析，结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。,20,P0.001,卒中合并高血糖容易并发感染,Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.,奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。,21,高血糖增加
10、卒中死亡风险,Diabetes Care,2004, 27:201207.,对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。,HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR,UKPDS 66,P=0.0144,P=0.0071,22,血糖水平过低或过高都会损伤脑组织,Hiroaki Kitano, et al. Diabetes, 2004, 53(Supplement 3): S6-S15.,糖代谢异常相关,23,发生低血糖时，脑组织最先受损,大脑中血糖水平远远低于循环。一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑和脑细胞
11、。,血糖水平（mmol/L）,Abi-Saab W, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-279.,24,低血糖引起脑损伤的临床表现,交感神经兴奋症状,中枢神经功能不全症状,饥饿感、心悸、多汗、头晕、眼花、颤抖、无力等。多为临床医生所熟悉。,行为异常、烦躁不安、定向力下降、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫、意识障碍等。,大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状，但在老年人，特别是糖尿病病史较长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现，还有相当部分老年患者均为突然发病，表现为意识障碍或肢体瘫痪。,谷伟军. 药品评价, 200
12、9, 6(1):19-21.,25,低血糖引起脑损伤的机制,脑组织缺糖早期出现充血、多发性出血性瘀斑；而后，由于脑细胞膜Na-K泵受损，钠离子大量进入脑细胞，脑组织出现水肿和点状坏死。严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞坏死、消失，形成脑组织软化。严重、长期的低血糖症还会引起兴奋性氨基酸的释放，进而引起神经的损伤，包括大脑皮质、海马、基底节等。从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能，都会由于血糖缺乏的严重程度及持续时间受到不同程度的影响。,谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-21.,提纲
13、,脑卒中与血糖的关系脑卒中血糖管理指导规范,26,对于急性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高,27,缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理,对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者，应该做到尽早筛查血糖，应尽早查FPG和HbA1c，对FPG小于7mmol/L的患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。在脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbA1c控制在小于7.0%（
14、平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平。,28,缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理,对于糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者，HbA1c水平控制在6.5%(平均血浆葡萄糠为7.8mmol/L)。对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标HbA1c水平提高为8.0%（平均血浆葡萄糖为10.2mmol/L）,29,缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理,对于脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于 3.3mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治
15、疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高，当血糖大于 10.0mmol/L 时应选择降糖治疗，并注意避免低血糖发生。对于脑出血急性期过后的患者，可参考缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理。,自发性脑出血的血糖管理,对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8-10.0mmol /L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。,31,重症脑卒中患者的血糖管理,32,静脉胰岛素治疗的要点,应监测血钾水平并在必要时补钾短效胰岛素的
16、浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为 0.1U 每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次),Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,33,胰岛素治疗方案,Blood Glucose (mmol/L)调整方法 158 U/h IV,然后滴速 1 U/h1115滴速 0.5 U/h711滴速不变47滴速 1 U/h 4暂停滴注 X15 min. 当血糖 8.7 mmol/L时, 重新开始滴注胰岛素，滴速 1 U/h,对糖尿病人应采用综合措施：用ACEI或ARB严格控制血压可降低卒中的危险；控制血糖可
17、降低微血管并发症的危险，但严格控制血糖是否能降低卒中的发生风险还没有证据；应用他汀可降低糖尿病人初发脑卒中的风险。生活方式的干预。,糖尿病与缺血性脑卒中,2型糖尿病综合控制目标,每个新入院病人，无论病情轻重，都必须立即查快速血糖，如果血糖8mmolL，应该即刻查尿酮体，同时应该检测血糖，每1-2小时查快速血糖一次； 如果随机血糖5.6mmolL ，8mmolL ，应该每1-3天查一次血糖； 如果有糖尿病史的入院患者，必须检测空腹、三餐前和或餐后2小时，以及夜间0-3时血糖；静脉使用胰岛素只能用短效或速效胰岛素；,36,建议,糖尿病与脑卒中密切相关，高血糖使脑卒中的患病率增加2-3倍，是脑卒中死亡的独立危险因素规范卒中患者的血糖管理，降低致残致死率。综合防治相关的危险因素,提倡健康饮食、规律运动、减轻体重、戒烟限酒，预防卒中的发生。,总 结,
