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1、-内酰胺类抗生素,（-lactams antibiotics）, 概 述,内酰胺类抗生素的分类基本化学结构抗菌机制细菌耐药机制,青霉素类 如：青霉素G、氨苄西林头孢菌素类 如：头孢拉唑、头孢克洛非典型-内酰胺类 如：亚胺培南、氨曲南-内酰胺酶抑制剂 如：克拉维酸、舒巴坦,-内酰胺类抗生素分类,基本化学结构,青霉素类基本结构,-内酰胺环,头孢菌素基本结构,-内酰胺环,克拉维酸-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺环,抗菌机制,1. 与青霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制粘肽合成酶，阻碍细胞壁粘肽合成。2. 激活细菌自溶酶，促进菌体裂解死亡。,青霉素作用机理抑制细菌细胞壁合成,青霉素抑制肽链交联,D丙氨酰D丙
2、氨酸,青霉素类,青霉素与细菌肽聚糖合成中的成份之一D丙氨酰D丙氨酸结构类似，抑制转肽酶的作用，从而阻止肽链的交联，破坏细菌细胞壁的合成。,D丙氨酰D丙氨酸,细菌耐药机制,1. -内酰胺酶的水解机制2. -内酰胺酶的牵制机制3. PBPs发生改变4. 细菌细胞壁或外膜通透性改变5. 细菌自溶酶减少,2 青霉素类,天然青霉素：青霉素G半合成青霉素 耐酸类：青霉素V 耐酶类：苯唑西林、氯唑西林等 广谱类：氨苄西林、阿莫西林等 抗铜绿假单胞菌类：羧苄西林等 抗G-杆菌类：美西林等,1940年：Flory 和Chain纯化出青霉素。,青霉素类抗生素的起源,1929年：弗莱明发表关于青霉素的论文。,193
3、0年：弗莱明（Fleming）用青霉菌粗提液治愈几名眼睛感染患者。,1928年：英国细菌学家弗莱明第一次看到污染了青霉菌培养液的葡萄球菌生长受到抑制。,1943年：青霉素正式应用于临床。,1945年，三人因发现青霉素的成就而共获诺贝尔医学奖。,也称苄青霉素 (benzylpenicillin)。,天然青霉素：青霉素G,【化学结构】,【体内过程】,口服无效，常肌注或静滴,主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障， 但炎症时透入增加。,尿中原形排泄,为延长青霉素的作用时间： a 减慢排泄，如：与丙磺舒合用； b 减慢吸收，如：制成苄星青霉素、 普鲁卡因青霉素等难溶制剂。,主要作用于G+菌。因G+菌中肽
4、聚糖占比例较大，而G菌较少。,G+杆菌：白喉、破伤风、炭疽、产气荚膜杆菌G+球菌：链球菌、肺炎球菌 G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌 其它：梅毒、钩端、回归热、放线菌,【抗菌谱】,1 溶血性链球菌感染：咽炎、扁 体炎、猩红热等 2 草绿色链球菌感染：心内膜炎，青+链首选3 肺炎球菌感染4 脑膜炎双球菌感染(流脑)首选,【临床应用】,5 G+杆菌感染，如：白喉、破伤风等 青霉素+相应抗毒素首选 6 螺旋体病：钩体病、回归热、梅首选；7 放线菌病、金葡菌感染(易耐药)。,炭疽杆菌,绿脓杆菌为条件致病菌。但其抗药性强。可产生两种水溶性色素：一种蓝绿色，抗药成份；一种为绿色荧光。,眼部感染绿脓,绿脓杆菌
5、,1. 过敏反应,【不良反应】,过敏性休克：呼吸困难、循环衰竭、中枢抑制,一般反应：红肿、痒、丘疹,1.询问过敏史2.避免饥饿时注射3.皮试（初次使用、用药间隔3天以上或换批号必须重新做皮试）4.用药后留观30min。5.备好急救药品 （如：肾上腺素等和器材）,防治措施：,2.赫氏反应 治疗梅毒、钩端螺旋体病时，症状加剧，表现为发热、喉痛、心动过速等。3.其他神经毒性 鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等（青霉素脑病） 大剂量静注： 水、电解质紊乱,例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染来就诊。作青霉素皮试。皮试20min后护士查看皮试结果。见皮丘大小没有改变，微红，周围皮肤正常。
6、护士认为皮试结果阴性。病人自述局部发痒，要求护士重新查看，护士再次查看后，仍认为阴性。8:30pm 静脉点滴青霉素720万U，1h后病人自述有点胸闷， 护士查看病人情况基本正常，点滴继续。10:30pm 点滴完毕，病人仍自述胸闷，还有点头痛，并怀疑自己是青霉素过敏。护士向医生汇报，医生认为，病人情况基本正常，青霉素过敏为闪电式，可以排除，要求病人回家休息。3:00am病人返回，自述胸闷、头痛厉害，医嘱:吸氧。5:00am病人呼吸急促，面色苍白，口唇紫绀，自述头痛剧烈。医嘱:继续吸氧。6:30am 病人神志不清。值班医生请专家会诊。查体:病人神志不清，呼吸不规则，血压测不到，诊断为脑水肿，原因待
7、查。医嘱:甘露醇250mml快速点滴并对症处理。10:20am 病人抢救无效死亡。, 皮肤试验阴性的标准为:皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。其过敏反应以闪电式和皮疹多见，非闪电式和迟缓反应相对少见。 护士对闪电式过敏反应局部皮肤变化，比较重视且熟练，但对青霉素非闪电式和迟缓反应所出现的痒感等自觉症状重视不够，没有认真倾听病人的主诉，错误判断为皮试阴性。对痒、刺、灼热、气喘、头痛、胸闷、瘙痒、腹痛、便血等症要引起警觉，避免误诊。,对迟发性过敏反应要引起足够重视！,抗菌作用强毒性低价廉,抗菌谱窄不耐胃酸，口服无效易受-内酰胺酶破坏,青霉素G优缺点,优点：,缺点：,1.口服（耐酸）不耐酶类,青霉
8、素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林抗菌作用： 抗菌谱=青霉素优点：耐酸，口服吸收好（60%）临床应用：G+球菌引起的轻度感染及预防过敏反应,抗菌谱青霉素G, 抗菌活性青霉素G优点：耐酸、耐酶、可口服和注射用于耐药金葡菌感染，如：败血症、心内膜炎、肺炎等,2.耐酶青霉素,对G杆菌作用较强，对球菌、G杆菌、螺旋体作用弱于青霉素G,对铜绿假单孢菌无效。氨苄西林（氨苄青霉素） 对肠球菌作用较强，用于伤寒、副伤寒、G杆菌所致败血症、肺、尿路及胆道感染阿莫西林（羟氨苄青霉素） 对肺炎球菌、变形杆菌作用较强，用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染，消化性溃疡不良反应：二重感染,3.广谱青霉素（耐酸不耐酶）
9、,阿莫西林（葛兰素）片剂、针剂、胶囊、咀嚼片、冲剂、糖浆、混悬剂,羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林抗菌作用 1.对G杆菌作用强，尤其是铜绿假单孢菌（原称为绿脓杆菌）2.G+氨苄西林3.不耐酶，对耐药金葡菌无效临床应用：烧伤继发感染 尿路感染 +庆大霉素,4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类,美西林、替莫西林、匹美西林p.o窄谱，对G杆菌作用强，对G菌弱，对铜绿假单孢菌无效.,5. 抗G杆菌青霉素,头孢菌素类抗生素,20世纪50年代从头孢霉菌发酵液获得头孢菌素C加工改造得可用于临床的半合成品。 内酰胺环抗菌原理同青霉素 目前已发展到第四代。,优点：抗菌谱青霉素抗菌活性青霉素对-内酰胺酶的稳定性高过敏反应
10、青霉素较好药动学特点,头孢菌素分类,分类,药 物,一 代,二 代,头孢噻吩iv、头孢氨苄po,头孢孟多、头孢呋辛iv头孢克洛po,头孢拉啶 iv/po,头孢他啶、头孢曲松iv头孢克肟po,三代,四代,头孢匹罗、头孢吡肟iv,【临床应用】,第一代： G 菌如肺炎球菌、化脓性链球 菌、耐药金葡菌所致感染第二代：G- 菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、 尿路感染第三代：G- 菌所致严重感染，如败血症、腹腔感 染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗铜绿假 单胞菌活性最强。第四代： 对第三代耐药的感染,【不良反应】,与青霉素有交叉过敏反应肾毒性：一二代较强三代： 二重感染头孢孟多、头孢哌酮：双硫仑反应 低凝血酶原症或
11、血小板减少、 严重出血、头痛、头晕、可逆性中毒性精神病,碳青霉烯类 头霉素类 氧头孢烯类 单环-内酰胺类 内酰胺酶抑制药,非典型-内酰胺类抗生素,泰能：亚胺培南/西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）美罗培南（美平）特点：广谱、强效、耐酶、毒性低临床应用：G+/G-的需氧和厌氧菌及MRSA所致重症感染,碳青霉烯类,头霉素类,头孢西丁、头孢美唑抗菌谱及抗菌活性= 第二代头孢菌素对-内酰胺酶高度稳定一定抗厌氧菌作用用于盆腔、腹腔和妇科的需氧/厌氧菌混合感染,拉氧头孢、氟氧头孢抗菌谱及抗菌活性 = 第三代头孢对-内酰胺酶高度稳定低凝血酶原症或血小板减少 严重出血,氧头孢烯类,氨曲南、卡卢莫南窄谱，抗需氧G菌（铜绿假单孢菌）耐酶、低毒、不易耐药应用：敏感G需氧菌感染， 如：淋病、腹腔与盆腔感染,单环-内酰胺类,1. 克拉维酸阿莫西林/克拉维酸安灭菌替卡西林/克拉维酸泰门丁2. 舒巴坦氨苄西林/舒巴坦优力新头孢哌酮/舒巴坦舒普深,-内酰胺酶抑制药,谢 谢！,
