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1、肿瘤的外科治疗,主要内容,概述肿瘤外科的特点肿瘤外科的种类,一、概述,历史肿瘤外科的定义肿瘤外科医师的责任与义务,肿瘤外科学,初期的肿瘤外科,公元前1600年已有外科治疗肿瘤的记载近代手术治疗肿瘤的历史可以追溯到1809年的卵巢肿瘤切除术 放疗史90多年X射线治疗皮肤癌 化疗史60余年氮芥治疗淋巴瘤,现代外科学的兴起,1846年，美国Ether Dome，乙醚麻醉,1867年，英国Joseph Lister，抗菌消毒法,现代肿瘤外科,年份报道者 手术治疗方式1809McDowell 卵巢肿瘤切除术1846Warren 乙醚麻醉1867Lister 抗菌消毒法1890Halsted 乳腺癌根治术
2、,Dr William Steward Halsted（1852-1922）,整块（En Bloc）切除,Halsted的理念肿瘤的发展是由局部到区域淋巴结再到远处的过程，因此充分保证有效切除范围对治愈肿瘤至关重要。乳腺癌根治术将乳腺腺体、表面大块皮肤、胸大小肌、腋淋巴结作整块切除。,Halsted 乳腺癌根治术,Halsted 乳腺癌根治术后,Wertheim 手术（1906年）,宫颈癌根治术：包括广泛子宫切除（全子宫、双侧附件、韧带、阴道上段）+盆腔淋巴结清扫,Crile手术（1906年）,Miles手术（1908年）,直肠癌腹会阴根治术： 切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉
3、及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。,Miles手术,胰腺肿瘤外科的发展史,Paul Langerhans (1847 1888),德国著名医学家1856年首先发现胰液功能 乳化脂肪，溶解蛋白质 使淀粉转变为糖苷首次详细描述胰腺微结构 发现胰腺具有分泌功能的细胞团,Banting & Maikelaode,1922年，加拿大医生Banting和苏格兰医生Maikelaode发现胰岛素 “insulin”1923年， Banting和Maikelaode获得诺贝尔奖,Alessandro
4、 Codivilla（1861-1912）,意大利1898年，首次切除胰头十二指肠手术缝闭胰腺残端而未行胰肠吻合患者在围手术期21天死亡胰十二指肠切除手术的先驱,胰腺肿瘤外科的里程碑Whipple手术,Allen O. Whipple1935年，哥伦比亚大学长老会医院外科， 首次现代胰十二指肠切除 一期手术：胃空肠吻合，胆囊胃吻合 二期手术（4周后）：胰头十二指肠切除， 胰腺残端缝合，放置引流 25个月患者死于肝转移1940年，MSKCC，一期完成，胆管空肠吻合1941年，一期重建包括胰空肠吻合,胰腺肿瘤外科技术成熟与定型期,1944年，美国Child：胰腺，胆，胃空肠吻合,我国肿瘤外科的发展
5、,金显宅（1904-1990）“中国肿瘤医学之父”1941年在天津首创国内“舌癌根治性联合切除术”天津人民医院肿瘤科主任天津人民医院院长天津肿瘤研究所所长,我国肿瘤外科的发展,李月云（1911-2006）我国肿瘤外科奠基人1950年在国内最早开展宫颈癌和乳腺癌根治术1952年在上海成立肿瘤外科,李月云（Dr. Katherine Li）,1935年毕业于上海基督教女子医院1939年美宾夕法尼亚医学院毕业，后至纽约思隆凯瑟琳纪念医院1950年回国，1952年创建中山医院肿瘤外科1956年成立上海肿瘤医院肿瘤外科,肿瘤外科的定义,外科学的独立分支，专门处理实体肿瘤和其他恶性肿瘤处理胃肠道、呼吸道、
6、泌尿生殖系、内分泌系及间质来源的各种实体肿瘤掌握肿瘤相关的诊断、治疗、手术技巧懂得肿瘤的预防、预后、康复、随访了解肿瘤治疗的其它方法以及综合治疗,肿瘤外科的重要性,约占实体肿瘤的60需外科治疗90的肿瘤通过外科手术进行诊断和分期肿瘤外科医生是第一个接触癌症患者的医生，也是始终贯穿于整个治疗过程中的医生，肩负着多重医疗任务外科是综合治疗的重要组成部分,肿瘤外科治疗的优点,手术切除肿瘤不受生物学特性的限制外科手术无潜在的致癌危险外科能治疗很大一部分没有扩散的癌肿外科治疗能提供疾病程度最准确的证据，即病理分期，以及确定肿瘤生长的组织学特征,肿瘤外科治疗的不足,无特异性，正常组织和肿瘤同样受到破坏，有
7、一定后遗症和功能障碍有一定的危险性重要结构限制了外科切除的彻底性外科对扩散超过局部或区域的肿瘤是无法治愈的,肿瘤外科治疗的效果,病期 时间（年） 治疗方法治疗效果诱发期1530 预防性手术预防肿瘤发生原位期 510 局部切除治愈 侵袭期 15根治性手术可望治愈播散期 15姑息性手术失去根治机会,乳腺癌扩大根治术,Urban J 1951随机临床试验表明，该术式并不提高 DFS 和OSHalsted的理念受到质疑,Veronesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,NSABP-04 临床腋淋巴结阴性乳腺癌,Halsted的理念并不适用于大多数乳腺癌对理解乳腺癌的局部治疗起到了里
8、程碑式的作用,Fisher B. N Engl J Med, 1985, 312: 674.,随机分组,根治术,单纯乳房切除 + ALN放疗,单纯乳房切除 + 随访,20年生存率相同,乳腺癌的治疗史,全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866,根治术Halsted.1890,扩大根治术Margottini.1949Urban.1951,改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951,保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴结活检DavidKrag.1992,肿瘤外科的生物学概念,目前肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学模式
9、逐步转为与生物学相结合的概念。手术不单要去除肿瘤，还要重视综合治疗，注意保护机体的免疫功能，以达到满意的治疗效果。,肿瘤外科的生物学概念,根治术仅能清除原发及区域淋巴结的病灶，并不能完全清除体内所有的癌细胞辅助化疗可提高生存率，但少量的癌细胞最终还是靠机体的免疫功能所杀伤一般认为残留的癌细胞数在5106以下时可通过机体的免疫功能予以控制,肿瘤外科的新理念,最大程度切除肿瘤最大程度保护机体和器官功能提高生存率和生存质量,肿瘤外科医师的责任与义务,了解及制定肿瘤的整体治疗方案具有局部区域性化疗的知识参与其他有关专业的培训及会诊突出肿瘤外科的主导作用及制定治疗方案的责任坚持及完善随诊计划，要有完整的
10、病历资料参与肿瘤的预防工作传播新的研究概念，并合理应用至临床实践中,二、肿瘤外科的特点,与组织病理学密切结合肿瘤外科的“无瘤原则”综合治疗肿瘤外科与靶向治疗肿瘤外科与肿瘤诊疗指南及个体化治疗,1. 与组织病理学密切结合,必须依据肿瘤的病史、体检、影像学、内镜及病理诊断做出治疗计划病理诊断是诊断的金标准病理诊断的种类及临床意义术中的快速病理检查指导手术的种类和切除范围,2. 肿瘤外科的“无瘤原则”,无瘤操作是肿瘤外科的精髓，也是最重要的原则高度重视肿瘤的首次治疗，首次治疗的重要环节就是严格遵守无瘤操作的原则不恰当的首次治疗、不遵守无瘤原则必将造成不可弥补的严重后果,恶性肿瘤医源性扩散的防治,无专
11、科训练的外科医师的结肠癌手术复发性高于有训练者2.5倍在世界范围内，肿瘤专科医院的肿瘤治疗效果高于综合性医院原因：综合治疗的实施手术技巧：医源性播散的控制,定义：在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，由于医务人员处理不当引起肿瘤的扩散恶性肿瘤的医源性扩散是可以预防和治疗的,恶性肿瘤的医源性扩散,恶性肿瘤的医源性扩散原因,体格检查时的医源性扩散过重的挤压与按摩多人次的反复检查,恶性肿瘤的医源性扩散原因,诊断方法不当引起肿瘤扩散深部肿瘤吸取或切取活检深部组织或血供丰富的肿瘤不主张行吸取或切取活检，例如：睾丸、肾、肝、骨、甲状腺、腮腺、乳房、软组织等肿瘤运用实心扩张器扩张子宫颈和刮宫注射造影剂或其他溶液作肿
12、瘤诊断,恶性肿瘤的医源性扩散原因,手术操作不当引起肿瘤扩散局部浸润麻醉下行恶性肿瘤切除切口不当，暴露不佳，挤压肿瘤手术操作中的肿瘤细胞种植性扩散,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术前体检时应动作轻柔，避免多人、多次反复检查正确选择活检病例，对某些肿瘤宜少作活检如：恶性黑色素瘤不宜切取活检， 骨肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤等活检要尽量与治疗间隔期短Sayago分析乳腺癌根治术病例 5年生存率 活检手术一期完成 84.7 活检一月后行根治术 27.3,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术前改进活检方式用电刀活检对较小的肿瘤，用切除活检代替切取活检正确处理活检切口尽量用细针活检代替粗针活检除抗癌药物外，避免向瘤体内
13、注射任何液体避免应用免疫抑制药物术前准备充分，提高应激能力加强术前的综合治疗,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术中选择合适的切口注意正确的探查次序正确处理肿瘤溃疡面，隔离肿瘤避免用锐利器械牵拉或钳夹肿瘤，保持肿瘤完整经常更换器械、敷料与手套冲洗伤口，防止癌细胞种植正确处理吻合口，防止肿瘤种植复发尽量注意血管的结扎顺序,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术后避免应激辅助化疗随访,3. 综合治疗,是多学科治疗的重要组成部分单独依靠手术或单纯扩大范围并不提高疗效现代的影像、内镜及病理学检查为手术的范围提供较准确的指导手术与放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等有机结合的综合治疗是提高治疗效果有效途径将主瘤切除，更好发
14、挥其他治疗的最大作用,术前优化的综合治疗方案的讨论,肿瘤的综合治疗,恶性肿瘤远处转移和局部复发诊断的时候已有亚临床转移灶手术时的残留医源性的播散,外科与其他治疗方法的综合应用,手术与全身治疗的综合应用手术与放射治疗的综合应用手术与其它局部治疗的综合应用,术中放疗,上消化道恶性肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、妇科肿瘤,4. 肿瘤外科与靶向治疗,靶向治疗已广泛应用于几乎所有肿瘤的治疗，为肿瘤外科带来新理念，也是一种冲击。术前靶向，肿瘤迅速缩小，手术容易完成，并有机会保留脏器功能。术后靶向，辅助治疗能延长生存期。术中的防止过度宣传靶向治疗的重要性，也可能会导致术中易渗血等不良并发症。,5. 肿瘤外科与肿瘤诊疗
15、指南及个体化治疗,外科、化疗和放疗可能各自为政循证医学证据形成指南，目的在于规范肿瘤的合理治疗病理临床患者有特殊性，不能全部按照指南一些焦点存在争议，更需要制定个体化治疗方案,三、肿瘤外科的种类,诊断性手术原发肿瘤切除与根治性手术淋巴结清扫与根治性手术保全组织和器官功能的肿瘤根治术姑息性手术与姑息性外科综合治疗中的外科选择其他肿瘤外科治疗的新技术,1. 诊断性手术,细胞学检查-细针穿刺（FNA）空心针活检（Core Biopsy）切取活检 incisional biopsy切除活检 excisional biopsy,细针穿刺,容易取较大标本时，不提倡穿刺容易造成假阴性，会导致漏诊不完全的临床
16、信息会导致误诊，不作为确诊依据无法进行病理学分类对不适合手术而需进一步化疗、放疗者适用,适用于临床摸不到的乳房病灶,N,微创诊断手术,诊断性手术,淋巴结 完整切除活检小病变 切除活检保证足够的标本量，避免机械性挤压，及时固定，交界处取材避免医源性扩散注意结果的解释,2. 原发肿瘤切除与根治性手术,原发灶切除联合脏器切除区域性淋巴结清扫保全器官和功能的根治性手术,用于肿瘤预防的外科,可能引起恶变的疾病症状可能发生的肿瘤睾丸未降 睾丸癌溃疡性结肠炎 结肠癌结肠息肉 结肠癌多发性内分泌增生症 甲状腺髓样癌白斑 鳞癌小叶增生（上皮高度不典型增生） 乳腺癌黑痣 恶性黑色素瘤胃息肉 胃癌,原发灶的广泛切除
17、术,局部广泛切除病理切缘保证适合交界性肿瘤、原位癌或部分较局限的恶性肿瘤如：皮肤基底细胞癌、鳞癌以及局限的恶黑、软组织肿瘤、脑肿瘤手术,胸壁软组织肿瘤切除术,联合器官切除术,周围脏器合并切除手术切除的范围包括肿瘤累及的范围根据不同肿瘤的生物学特性经典的肿瘤外科根治术均属于这类,较大甲状腺癌根治术前后,3. 淋巴结清扫与根治性手术,上皮性肿瘤淋巴结转移率高，手术应同时处理淋巴结间叶来源的恶性肿瘤以血道转移为主，但滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等亦有淋巴结转移可能（20%），故应考虑同时淋巴结清扫根治性手术对区域淋巴结应连同原发肿块作整块切除或分段一期切除部分情况下可分期手术,淋巴结清扫,目的避免淋巴结转移
18、癌残留而提高疗效提供病理分期信息及预后指标，指导进一步治疗,淋巴结清扫,指征临床已有明确转移的淋巴结，除对放疗敏感的肿瘤外（如鼻咽癌、睾丸精原细胞瘤等），一般均要作手术清除，如甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、宫颈癌清除的范围则有明显个体化趋势,4. 保全组织和器官功能的肿瘤根治术,在根治肿瘤的同时，尽量保存机体器官和功能是提高患者生存质量的需要前提是综合治疗的保障乳腺癌保乳手术和前哨淋巴结活检术保肛手术不规则肝切除保肢手术,乳腺癌改良根治术,前瞻性研究表明，根治术与改良根治术对乳腺癌患者生存率的影响无统计学差异。,Turner L Ann R Coll Surg Engl, 1981, 63:
19、 239.Maddox W. Ann Surg, 1983, 198: 207.,淋巴道播撒,局部浸润,乳腺癌改良根治术,适合I-IIIa期乳腺癌对外形和功能的破坏仍比较大,乳腺癌改良根治术,乳腺癌改良根治术,乳腺癌保乳手术,肿瘤广泛切除腋淋巴清扫术后全乳放疗全身辅助治疗,乳腺癌保乳手术,改良根治术 保乳手术,腋窝淋巴清扫的并发症上肢淋巴水肿,同位素示踪的前哨淋巴结活检,美兰示踪的前哨淋巴结活检,前哨淋巴结活检临床腋淋巴结阴性乳腺癌,随机分组,腋窝清扫,观察,10年生存率相同,前哨淋巴结阴性,随机分组,腋窝清扫,观察,10年生存率相同,前哨淋巴微转移,低位直肠癌根治术（保肛手术）,低位前切术传
20、统Dixon手术全直肠系膜切除术（TME）,肿瘤根治性手术前的评估,分期确定手术指征及正确的手术范围手术情况的判断：病人一般情况（年龄，主要脏器功能等）手术对正常功能的扰乱程度手术的复杂程度及并发症、死亡率的估计麻醉的选择综合治疗的设计病人的需要,5. 姑息性手术与姑息性外科,原发灶或转移灶的切除达不到根治性的目的手术的目的是防止肿瘤危害生命及其对机体功能的影响，减轻病人的痛苦，缓解症状，延长生存期方法：姑息性切除肿瘤或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，以提高生存质量。如：消化道肿瘤的姑息切除或改道手术-解除出血、防止穿孔、梗阻、疼痛乳房和软组织巨大肿瘤-解决出血和溃疡,转移性肿
21、瘤的姑息性切除,取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他治疗方法的效果。通常适合于原发灶已得到较好控制，而转移灶较局限，且无其他远处转移者；同时手术切除本身无严重并发症，不增加病人的新痛苦复旦大学肿瘤医院肺转移灶冷冻切除术后，1年、3年、5年和10年生存率分别为68.0、50.6、31.6和16.4。结肠癌肝转移手术切除后5年生存率可达25以上,减积手术,概念：因肿瘤体积较大，手术治疗已不能达到根治的目的，而将原发灶作大部分姑息性切除以便于用其他治疗方法控制手术后所残留的瘤细胞的手术适用范围：仅适合于原发病灶大部切除后，残留的肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢肿瘤、软组织肉瘤
22、、Burkitt 淋巴瘤、纤维瘤病等,姑息性外科,涵义更广泛，还包括冷冻外科、动脉插管/置泵化疗、动脉结扎或栓塞等有效后再行根治性手术切除例如肝癌先行介入或栓塞治疗缩小后再行根治术,6. 综合治疗中的外科选择,单靠外科手术不一定是最佳治疗手段对于恶性肿瘤的治疗并非越快越好，而选择合适的疗法恰恰是重要的新辅助治疗虽然手术时间推后，但疗效却明显高于急于不规范手术者某些骨肉瘤的化疗数月后手术保肢治疗，疗效甚至较截肢者提高,7. 其他肿瘤外科治疗的新技术,冷冻外科 超低温快冻慢融浅表肿瘤的出血、坏死、感染等，转移灶的治疗激光外科晚期食管癌的梗阻解除,微创外科,腔镜辅助肿瘤根治术探查肿瘤范围，决定手术方
23、式，如胰腺癌，口咽部肿瘤缩小手术切口，如肺癌、胃癌手术野放大，更清晰腔镜下肿瘤根治手术适用于早期较局限的肿瘤，如早期大肠癌，宫颈癌仍然遵循严格的无瘤操作原则探索中,支撑喉镜下扁桃体癌探查/切除术,内分泌腺体切除术,卵巢切除睾丸切除肾上腺切除,通过对内分泌依赖性肿瘤切除内分泌腺体，使肿瘤得到退缩缓解或减少肿瘤的复发。如适用于乳腺癌、前列腺癌等,整形与重建手术,乳腺癌术后应用腹直肌皮瓣或硅胶填充重建乳房应用带状肌皮瓣进行头面部肿瘤切除术后的重建，如全舌切除术后的舌再造应用游离肌皮瓣、微血管吻合技术进行肿瘤术后缺损部位的修补,舌癌根治术后舌骨下肌皮瓣舌再造手术,背阔肌皮瓣乳房重建,肿瘤外科的急症处理,出血气急消化道穿孔肠梗阻继发感染其它（如瘫痪、昏迷等）,结束小结,掌握肿瘤外科的特点熟悉肿瘤外科的种类了解肿瘤外科的发展史,
