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1、病例分析,病例分析 医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧,病史采集： 由点到面 病例分析： 由面到点 .,.,病史采集,病例分析,两个必备条件：1、基本的临床医学知识和实践经验 基础2、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。,病例分析 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,四个步骤 ：一、诊断及诊断依据 （一）诊断 （二）诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 ：为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。 四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案,一、诊断及诊断依据,诊断原则（pr
2、inciples of diagnosis)：一元论多考虑常见病、多发病；先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键,（一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。,2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显消化
3、性溃疡？。 在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。,3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）结肠肿瘤？ 病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。,1 诊断 一定要写全，要主次有序。 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。 次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道， Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。,诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈下游离气体消化道穿孔
4、；外伤后出现昏迷及中间清醒期硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等脑疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。,诊断举例：,1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能级 5.肺部感染,1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 4.心功能级,1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能级 4.心源性休克,（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。,（三）、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及
5、并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。 要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种 。,鉴别诊断,1、围绕主要症状考虑 呕血：肝硬化；溃疡，肿瘤2、围绕病变部位考虑 心绞痛心肌梗死3、病史资料中不能排除的疾病 尿毒症病人尿糖阳性糖尿病,四、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌-需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。,明
6、确诊断的检查：心梗、肺炎鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔可能出现的并发症的检查： 甲亢心脏病变 高血压肾脏病变对诊断进行分度和分型; 高血压分度，眼底 糖尿病分型，胰岛素释放试验 肾病综合征肾穿刺活检,5治疗： 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。 重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗,病例分析注意点要注意病例提供的每个线索，各个系统中的疾病并 不多，很容易判断出来，特别是儿科、
7、妇科，病种 更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、 主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、 治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点，以尽量 多得分。鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病， 一般有 三、四种，如果你真是不了解，那就将相近 的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。,女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降
8、压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T36.5，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。,病例分析举例1,一、诊断及诊断依据（一）诊断：1、急性脑血管病，脑出血可能性大2、高血压病3级（极高危）3、应激性溃疡（二）诊断依据1、老年女性、急性起病2、意识障碍，伴有定位体征3、脑膜刺激
9、征阳性4、高血压病史，查体BP200/100mmHg5、脑血管病的同时出现上消化道出血 二、鉴别诊断1、脑梗塞2、蛛网膜下腔出血3、高血压脑病,三、进一步检查1、头颅CT2、呕吐物隐血3、血尿便常规 粪便隐血4、血电解质、血糖、肝肾功能四、治疗原则1、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气2、降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）3、控制血压4、控制上消化道出血，抑酸、止血(处理并发症5、必要时外科治疗,病例分析举例2,男性，73岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血1月余。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症
10、状无明显缓解。1月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，食欲可，体重下降10斤，二便正常。吸烟50年，20支/日，戒烟3年；饮酒50余年，2两/日。查体：T36.7，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，体形消瘦。自主体位，右锁骨上可及一颗约花生米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，双肺未 闻干湿罗音。肝肋下未及。可见杵状指。胸部X线摄片：右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 支气管肺癌（中央型）（二）诊断依据 1、老年男性，咳嗽
11、，咳痰，痰中带血， 体重减轻，有吸烟史 2、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指） 3、X线检查：肺占位性病变二、鉴别诊断 1、肺结核 2、肺炎、肺脓肿、支气管扩张 3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤,三、进一步检查1、痰脱落细胞检查2、CT3、纤维支气管镜检查四、治疗原则1、外科手术治疗2、化学药物治疗3、放射治疗4、免疫治疗和中医药治疗,病例分析举例3,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时后 缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服用疗
12、效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)，未经 任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不 饮酒。,查体：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心率92次/分，心律绝对不齐， S 1强弱不等，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉回流征(+)，脾未及，移
13、动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢膝关节以下明显凹陷性水肿。化验：血常规Hb129g/L, WBC 6.7109/L, 尿蛋白（+）比重1.016，镜检(-)，肾功能 BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。,一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，全心衰竭，心功能IV级 2.高血压病期（2级，极高危险组) 3.肺部感染(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋 醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流 征阳性，双下肢水肿）；心
14、脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2. 高血压病期(2级，极高危险组)： 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 4.继发性高血压病 5.甲亢心,三、进一步检查 1. 心电图、超声心动图、必要时冠状动脉造影2. X线胸片，必要时胸部CT3. 腹部B超 1分4. 血A/G， 血K+，Na+，Cl- 5. 肾上腺功能检查及CT或MRI，肾动脉造影或肾动脉CTA或MRA 6. 甲状腺功能检查 7. 痰培养药敏四、治疗原则1. 病因治疗：合理应用降血压药 2. 心衰治疗：休息、低盐饮食、吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等,谢谢,祝大家考试成功！,
