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1、ARDS新进展,叶八宁,ARDS定义,肺损伤评分 2011年欧洲重症医学学会柏林会议定义,(Newth et al. Pediatr Pulmonol 1997;23:169-175),儿童肺损伤改良评分1,作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的一部分，如何定义ARDS?,ARDS诊断的不足,Esteban A et al. Ann Intern Med 2004;141:440-445,临床诊断标准与尸检结果的比较 382例尸检,DAD 27例,*DAD = 弥漫性肺泡损伤,开胸肺活检在ARDS中的作用,Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wai
2、n J, Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202,Sanjay R. Patel et al. Chest 2004;125:197-202,肺活检结果,Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202,据活检结果着手治疗,Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202,据活检结果停止不必要治疗,Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202,结论在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗 但对病死率无影响,
3、开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率,Laurent Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-762,L Papazian et al. Crit Care Med 2007;35:755-762,5天无改善的患者开胸肺活检(n=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用,Ware and Matthay. NEJM 2000:342:1334-1349,与ARDS发生相关的疾病,直接肺损伤常见原因 肺炎 胃内容物的误吸少见原因 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术 后再灌注性肺水肿,间接肺损伤常见原因 败血症 伴
4、有休克、多次输血的严重 创伤少见原因 心肺旁路 药物过量 急性胰腺炎 输注血液制品,儿童ARDS原因,N=328,Flori et al Am J Resp Crit Care 2005,频率,肺炎,误吸,败血症,溺水,心脏疾患,其他,儿童ARDS死亡率,肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗?病理生理,直接损伤 肺泡上皮损伤肺内炎症肺实变,间接损伤 血管内皮损伤血管通透性增加充血和间质水肿,肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗？通气策略,肺内源性与肺外源性 ARDS是相同的疾病吗?,肺内源性ARDS CT表现肺实变 肺内源性ARDS对PEEP复张反应差 对机械通气反应不同结局？,Sun
5、tharalingam et al. Crit Care Med 2001:29:562-566,直接和间接病因对ARDS 结局的影响,儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (1),儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (2),俯卧位通气,成人 改善氧合 改善程度不同 结局?儿童 5个前瞻性随机临床试验 Curley et al. Chest 2000;118:156-163Kornecki et al. Chest 2001;119:211-218Casado et al. Int Care Med 2002;28:1792-1796Relvas MS e
6、t al. Chest 2003;124:269-74Curley et al. JAMA 2005;294:229-237,Gattinoni et al. NEJM 2001: 345:568-573,俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响,结论: 俯卧位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率,存活率（%）,天,俯卧位,仰卧位,Curley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237,俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响,Martha A.Q. Curley et al,Curley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237,Curley
7、MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237,结论： 俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局,Kavanagh BP. JAMA 2005;294(2):248-250,俯卧位在儿童ARDS中的作用 临床试验阴性结果得出的结论 (评论),分组的不同 样本量 患者群: 8% 病死率!建议: 可以应用俯卧位通气,AH Morris. Am J Resp Crit Care Med 1995:295-305,ARDS/ALI中的体外 生命支持(ECLS),成人:儿童:,40例患者 CVECLS存活率 42% 33% No PRT availableCase hi
8、stories,CS Calfee and MA Matthay. Chest 2007;131:913-920,ALI和ARDS的非机械通气治疗,药物表面活性物质一氧化氮前列环素皮质激素(抗真菌药)(磷酸二酯酶抑制剂)液体管理,成人ARDS中表面活性物质的应用,成人: 不同的临床试验得出的结论相矛盾Anzueto et al. N Eng J Med 1996;1417-1470Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;1309-1315Spragg RG et al. N Eng J Med 2004:884-892应用的表面活性物质:Exos
9、urf、Survanta、Calfactant,牛源表面活性物质在中重症 ARDS儿童治疗中的应用: 一个随机的多中心研究Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446,Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446,结论：表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才能持久,表面活性物质在儿童中的应用 JAMA 2005:293;470-476,结论：JAMA 2005:293;470-476,表面活性物质组 12小时
10、内氧合指数由 20降至13.9病死率15/77 (19%)常频机械通气失败:21%,安慰剂组12小时内氧合指数由20.5降至15.1病死率 27/75 (36%)常频机械通气失败:42%,结论:肯定结果,结论：Calfactant尽管不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，但可迅速改善ALI婴儿、儿童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476 ,儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (3),McIntyre et al. CCM 2000:3314-3331,一氧化氮在ARDS/ALI中的应用,成人中不推荐使用除外肺动
11、脉高压外，儿童中不推荐使用,P/F比值,时间 (小时),前列腺素雾化吸入 (成人及儿童),作用: 降低肺动脉压力副作用: 低血压剂量: 0-50 g/kg/min1个前瞻性随机临床试验,Dahlem P et al. Crit Care Med 2004;32:1055-1060,雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素 (n=8)与雾化吸入生理盐水(n=6)对比54个月龄PaO2/FiO2: 194,前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床试验,Dahlem P et al. Crit Care Med 2004;32:1055-1060,氧 合 改 善,吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一步临
12、床试验研究,表4.氧合指数，各随机组剂量不同,剂量 分组1（n=8） 分组2（n=6） Mann-Whitney前列环素 先输前列环素， 先输生理盐水 U 检验 p值ngkg-1min-1 再输生理盐水 再输前列环素 z值,Meduri et al. JAMA 1998:159-65,长期甲基泼尼松治疗无反应性ARDS的效果: 前瞻性随机临床试验第7天肺损伤评分无改善的24例严重ARDS病人，随机给予甲基泼尼松2 mg/kg或安慰剂,糖皮质激素治疗持续性ARDS的有效性和安全性,多中心随机对照临床试验服用甲基泼尼松或安慰剂至少7天 180例患者入院60天的病死率:安慰剂组 28.6% 皮质激素
13、组 29.2%,NEJM 2006:354;1671-83,甲基泼尼松治疗早期严重 ARDS,G. Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基泼尼松1mg/kg/天，治疗28天,G. Umberto Meduri et al. Chest 2007;131:954-963,C反应蛋白,肺损伤评分,天,天,甲基泼尼松,安慰剂,G. Umberto Meduri et al. Chest 2007;131:954-963,存 活 率,预期治疗组,安慰剂甲基泼尼松安慰剂甲基泼尼松,入选病人,合理应用糖皮质激素治疗ARDS,Djillali AnnaneC
14、hest 2007;131:945-946,CS Calfee and MA Matthay. Chest 2007;131:913-920,ALI和ARDS的非机械通气治疗,潜在疗法活化蛋白CGM-CSF-受体激动剂,2-受体激动剂治疗肺水肿: 临床研究结果如何?,Mutlu GM, Sznajder JI. Crit Care Med 2004:32(7): 1607-1608,McAuley DF et al. Crit Care Med 2004;32(7):1470-1476,本试验性研究支持：雾化吸入2-肾上腺素能激动剂对治疗ALI/ARDS可能有益,受体激动剂治疗肺损伤的临床试验
15、 (BALTI),Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao FAm J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287,Perkins GD et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287,图 2. 静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂;灰条，沙丁胺醇.（ x sd ）EVLWI = EVLW index,Perkins GD et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287,图 3. 沙丁胺醇和安慰剂治疗组
16、连续 EVLW测量. 圆圈 (虚线)代表沙丁胺醇组，三角 (实线) 代表安慰剂组. （x sd）.,Wiener-Kronish, JP et al. Crit Care Med 2006;34(6):1841-42,美国国家心肺血液研究所ARDS协作网正在计划一个大规模前瞻性多中心临床试验,急性肺损伤中两种液体疗法的比较 美国国家心肺血液研究所ARDS协作网Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin ALN Engl J
17、Med 2006;354:2564-75,Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75,背景 急性肺损伤中最佳的液体疗法尚不清楚。利尿剂的使用或限制液体入量能改善肺功能，但有可能影响肺外器官的灌注。(National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network),Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75,结 论,病死率降低定义: 无金标准遗传流行病学正在发展中肺保护性通气是有益的病人分类仍是一个问题,共同工作的挑战!,谢 谢！,
