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1、ARDS的有创正压通气治疗,ICU2013-03-30,2,病例,患者，男，56岁确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科既往无心肺疾病入院后间断发热，最高体温达39经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU,3,查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.
2、4 mmHg，氧合指数 90.5。,4,胸片,双肺弥漫性肺渗出影,2009-6-19,5,诊断：急性呼吸窘迫综合征,ARDS，acute respiratory distress syndrome定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成,6,ARDS病因,Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-1565,7,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失,肺泡水肿肺泡萎缩,透明
3、膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量,呼吸窘迫难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,8,ARDS影像学改变,9,ARDS诊断依据,有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：ARDS氧合指数200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿,10,ALI与ARDS,ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻的阶段ARDS代表后期病情较严重的阶段诊断区别在于：200ALI氧合指数300,11,病例,6月20日3am，患者大便后突然出现大汗淋漓，HR 108次/分，BP 154/72m
4、mHg，RR 56次/分。无创正压通气，CPAP 10cmH2O，FiO2 1.0，监测SpO2 87%。立即气管插管,12,ARDS气管插管指证,经常规治疗病情无好转严重的氧合障碍：FiO250%，PaO260mmHg严重的呼吸窘迫症状出现呼吸性酸中毒：,13,机械通气模式的选择,A/CSIMVPSVSIMV+PSV,14,选用PSV模式,人机协调性较好呼吸频数，RR 56 次/分烦躁,15,如何选择和调节参数？,16,ARDS患者机械通气的目的,改善氧合和通气PEEPFiO2VE缓解呼吸肌疲劳正压通气支持降低呼吸机相关肺损伤的发生？,17,呼吸机相关性肺损伤（VALI）,（肺容积伤）,（肺
5、萎陷伤）,（肺生物伤）,（氧中毒）,（气压伤）,18,VALI对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O，5min,峰压 45cmH2O，20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,19,机械通气与VALI、MODS,Slutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.,20,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,Mo
6、loney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,21,ARDS与VALI,ARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加重形成恶性循环,22,减少VALI 肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,23,肺保护性通气策略,24,N Engl J Med, 1998, 338:347-54,25,26,临床转归,N Engl J Med, 1998, 338:347-54,27,小潮气量通气,N Engl J Med 2000, 342:13
7、01-1308.,28,通气策略的设计,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,29,P=0.007,P0.001,30,lasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）,P0.001,31,病死率的比较,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.007,39.8%,31%,32,ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究,注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。,33,PEEP的生理学作用,扩张萎陷肺泡，增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤,34,PEEP对A
8、RDS肺组织的影响,Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86,35,PEEP的并发症,肺过度充气加重VALI对循环的影响,36,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,37,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,38,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,高PEEP: 13.2 cmH2O低PEEP：8.3 cmH2O,39,40,PEEP的选择方法,FiO2-PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！,41,设置PEEP考虑的另一重要因素
9、：肺形态学改变,局灶性改变肺内源性ARDS弥漫性改变肺外源性ARDS,42,弥漫性肺损伤对PEEP的反应,12,17,0,43,局灶性肺损伤对PEEP的反应,10,15,0,44,Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.,45,病例：PSV模式,参数的初始设置PS 14cmH2OPEEP 12cmH2OETS 25%FiO2 1.0监测呼吸仍然窘迫，RR 53次/分VT 400ml，Ti 0.5 sSpO2 87%HR 110次/分，BP 130/70 mmHg,46,PSV参数的调节,原参数PS 14cmH2O
10、PEEP 12cmH2OETS 25%FiO2 1.0调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转,调整后PS 16cmH2OPEEP 14cmH2OETS 15%FiO2 1.0,47,半小时后PSV更换为P-A/C,主要目的延长吸气时间增加通气辅助初始参数设置PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0监测：RR 3544次/分VT 400450mlSpO2 90%100%,48,P-A/C模式条件下氧合变化,氧合指数,49,胸片改变,6月20日,6月21日,6月22日,50,PCV模式改善氧合能力优于PSV,延长吸气时间增加平均气道压,51
11、,6月23日,患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克”给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多此时监测：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86%,52,呼吸支持如何调节,模式：P-A/C参数PC 14cmH2OTi 0.8sf 16次/分PEEP 12cmH2OFiO2 0.65,PC 16cmH2OTi 0.7 sf 16次/分PEEP 16cmH2OFiO2 1.0,53,PCV参数的调节-改善氧合,增加PEEP或FiO2增加PC峰压30 cmH2O延长吸气时间（Ti）注意人机的协调PEEPi的形成降低通气功能,54,此时
12、增加MAP，是否会影响循环稳定？,机械通气对循环的影响取决于肺容积的改变跨肺泡压肺顺应性,Palv,Ppl,跨肺泡压（Ptr alv）=Palv-Ppl,55,病例,1个小时复查血气分析示pH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHg氧合仍未改善下一步？,56,其他机械通气辅助治疗,肺泡复张手法（RM）高频振荡通气（HFOV）气道压力释放通气（APRV）保留自主呼吸俯卧位通气（Prone）一氧化氮吸入治疗（iNO）体外膜氧合（ECMO）,57,肺泡复张手法,开放肺泡（open the lung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keep the l
13、ung open）应用PEEP维持已复张的肺泡开放,Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321,58,肺泡的复张,59,RM的常用方法,控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位,60,RM目前存在的问题,RM的方法？实施RM的压力和时限？RM实施频率？RM的安全性？RM对病死率的影响？,61,实施RM注意的几个问题,RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法,62,高频振荡通气（HFOV）,是一种高呼吸频率和
14、低潮气量的通气方式通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔主动呼气,63,HFOV对肺泡稳定性影响,David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.,64,实施HFOV注意的一些问题,应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者可应用于发生气压伤的ARDS患者能显著改善氧合强调早期应用目前存在的问题：对VALI的影响对病死率的影响,65,自主呼吸的影响,Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255,66,自主呼吸对ARDS患者通气的影响,Wrigge H ,et al.
15、 Anesthesiology，2003，99(2):376-84,67,自主呼吸对VALI的影响？,改善肺组织通气，通气更均匀保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭,68,气道压力释放通气（APRV）,T,高压相时间Thigh,低压相时间Tlow,69,APRV对气体分布的影响,Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248,PaO2值（mmHg）,70,APRV对分流量的比较,Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248,分流量（s
16、hunt,%）,71,APRV的一些注意问题,APRV具有的优点人机协调性好改善气体交换改善心血管系统功能目前存在的问题参数的设置与调节对VALI的影响对病死率的影响,72,病例,6月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为APRV参数的初始设置PH 28cmH2OPL 12cmH2OTH 4sTL 1sFiO2 1.0,73,1小时后复查血气pH 7.317, PaCO2 61.4mmHg, PaO2 71.3 mmHg参数该如何调节PH 28cmH2OPL 12cmH2OTH 4sTL 1sFiO2 1.0,PH 28cmH2OPL 12cmH2OTH 3.8sTL 1.2sFiO2 1.0,74,1小时后再次复查血气pH 7.334, PaCO2 55.2mmHg, PaO2 69.1 mmHg通气较前改善6月26日，患者终因血压不能维持死亡。,75,总结,采用肺保护性通气目前数据仅证实 “小潮气量通气”能降低病死率通气过程中一定要限制平台小于30cmH2O其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施在机械通气过程中应保留自主呼吸,76,THANK YOU,
