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1、ARDS的诊治与护理,2017-03-14,1,基本概念（掌握）,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特征：急性、进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症病理特征：肺水肿、肺纤维化肺部影像：非均一性渗出病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、严重通气/血流比失调,ARDS定义的历史演变,3,4,ARDS定义2011年 柏林标准,病情监测,护理要点,基本概念,内容提要,病因病机,治疗要点,5,临床表现,护理重点,检查与诊断,ARDS病因病机,病因不明，危险因素众多1、直接肺损伤因素 ：胃内容物吸入（最常见）、肺挫伤
2、、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒、重症肺炎（我国最主要）2、间接肺损伤因素 ：严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、DIC、重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等,发病机制,低氧血症,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡和肺间质，引起肺水肿,呼吸膜水肿，气体弥散距离增大,肺泡萎陷致肺不张，形成低通气/灌流区，肺内分流增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,ARDS主要病理生理,3个病理阶段,ARDS的主要病理改变为肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成，造成肺容积减少，顺应性降低，V/Q比例失调,肺损伤,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过
3、度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,11,01, 有发病的高危因素；,02, 急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；,03, 低氧血症，氧合指数200；,04, 胸部X线检查两肺浸润阴影；,05, 肺动脉楔压(PAWP) 18 或临床除外心源性肺水肿。,诊断标准,临床表现,1、原发病表现,2、突然出现的进行性呼吸窘迫,3、伴有烦躁、焦虑等,呼吸窘迫特点：呼吸深快用力，明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其它原发心脏疾病来解释,4、咳嗽、咳痰，甚至水样痰或小量咯血,早期：
4、无异常,中期：可闻及细湿罗音,后期：明显湿罗音及支气管呼吸音,体征,ARDS影像学改变,15,正常肺组织,陷闭肺组织,实变肺组织,1、治疗原发病,2、氧疗,3、机械通气,4、液体管理,5、营养支持与其他治疗,治疗要点,护理要点,1、呼吸机的管理2、人工气道的管理3、体位4、补液的管理5、病情监测6、一般护理常规7、中医特色护理,机械通气要点,01,1、复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态,02,2、避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤,01,1、呼气末正压（PEEP）,02,2、小潮气量,03,3、通气模式的选择,04,4、俯卧位辅助通气,因此，ARDS的机械通气须采用保护性肺通气，主要措施包
5、括：,（一）呼吸机的管理,（一）PEEP：适当的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡重新开放，减轻肺水肿，改善氧合和肺顺应性，但PEEP可增加胸腔正压，减少回心血量，因此使用时应注意： 1、对血容量不足的病人适当扩容，但避免过量而加重肺水肿 2、从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加到合适水平。一般为818cmH2O，以维持PaO260mmHg而FiO20.6,（二）潮气量：由于ARDS导致肺泡萎陷和功能性残气量减少，有效参与气体交换的肺泡数减少，为避免肺泡过度膨胀造成容积伤，应采取小潮气量通气。目标潮气量：6-8ml/kg，使平台压控制在3035cmH2O以下。,严密检测生命体征、SPO2，呼吸
6、频率、节律、深度变化， 呼吸机报警（尤其气道峰压、平台压等），及时报告医 生，遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机的参数， 并记录。,（二）人工气道的管理,气道加温加湿：加强气道湿化，防止痰痂形成和VAP，调节湿化温度：3235摄氏度密闭式吸痰装置：可避免脱开呼吸机，导致肺泡萎陷开放式吸痰：对PEEP使用较大的患者，吸痰后先降低PEEP值至5mmHg，然后每23个呼吸周期调高3-5mmHg，直到将PEEP调至原先设定值，吸痰时间小于10s，并清除声门下分泌物。,（三）体位,平卧位： ARDS患者病变主要累及重力依赖区（下垂部位），平卧位 时病变处于低位、痰液不易被引流，加之纵膈和心脏对肺的压迫
7、，使 重力依赖区肺泡塌陷，产生压迫性肺膨胀不全，进一步加重低氧血症。 俯卧位：使肺内气体重新分布 ，使背侧肺部重新开放，气体分布更均匀。减轻心脏对肺的压迫，缓解肺局部受压，改善通气/血流比值。使水肿液重新分布，改善肺通气。此外，俯卧位也更利于肺内分泌物引流。但是由于俯卧位患者耐受差，操作难度高（最少需4 名护士搬动病人或专门的翻身床）。容易造成呼吸机管路扭曲、异位 和脱出等并发症。因此务必制定相应的俯卧位翻身流程，做好俯卧位的护理管理。,侧卧位：患者翻身后，背部垫一软枕使背与床呈3080度 。每2h轮换 一次。 侧俯卧位：先取侧卧位，然后将患者伏于胸前软枕上，使胸与床呈 3080度 ，置上下肢
8、于舒适体位。每2h左右轮换，及时扣背、吸痰。 相比单纯的侧卧位，侧俯卧位能显著改善通气血流比，改善氧合。 根据患者的自身情况，采取合适的卧位。每日定时做胸部物理治疗， 加强翻身拍背，促进分泌物排泄。,（四）补液的管理,ARDS的特征性改变是高通透性的肺水肿，肺水肿的程度与 ARDS预后呈正相关。故临床上降低毛细血管压是治疗ARDS 早期肺水肿的基本原则之一，但是过度脱水可造成血容量下降，电解质的紊乱，肾脏功能受损，液体过多又会诱发心衰和加重肺水肿，进而损害气体交换，再加上机械通气 对循环的影响使容量负荷更难判断。 临床中应用容量检测技术：PAWP(肺动脉楔压)、CVP 、 PiCCO技术（最准
9、确）。,（五）病情监测,1、呼吸频率及形态,早期：呼吸费力、呼吸频率增快,呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显,3、循环状况心率、血压尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低,早期：兴奋，焦虑,意识模糊，嗜睡,2、意识状态,4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状。4小时小结一次，必要时监测每小时尿量。 5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量 6、实验室检查结果：监测动脉血气分析和生化结果，关注电解质和酸碱平衡,7、液体平衡限制水摄入和利尿，保持一定负平衡，严格控制液体入量，以减轻肺水肿。如出入量正平衡1000ml、负平衡500ml，应及时
10、告知医生。防止脱水8、药物 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应,（六）一般护理常规,营养支持心理护理基础护理,常规床头抬高30度，预防误吸和VAP 保持口腔及皮肤清洁，预防感染：气插病人口腔护理Q6h，温水擦浴12次d 观察体温变化，高热者遵医予物理或药物降温，汗多者随时擦干更衣 保持皮肤及床单元的清洁干燥，防止褥疮发生,32,（七）中医护理特色,1中药汤剂：遵医嘱予中药加味潜阳丹。服用方法：一日一剂，每次100ml温服,一日4次。2. 失眠护理:烦躁的ARDS病人可给予镇痛，镇静，适当约束，定时作CPOT，RASS评分。指导病人以酸枣仁、生地黄、粳米适量煮粥常服，可达到益气安神功效。失眠病人
11、进行推拿及穴位按摩达到养心安神之功效，常用的穴位如下：太阳穴、风池穴、百会穴各反复按摩100次。,3. 中医特色疗法：灸法：无烟灸条灸关元穴、天突穴或肺俞穴20分钟，bid。4. 加强肢体功能锻炼，预防深静脉血栓：配合中医穴位按摩；内关、合谷、曲池、手三里、足三里、涌泉穴各反复按摩100次。,课堂小结,ARDS?特征性体征或症状吸痰护理俯卧位通气补液原则与适当负平衡,因为懂得，所以每件小事都变得值得和深刻。,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现综合症。危害：严重影响中枢神经系统、循环、呼吸、消化系统和肾功能、以及酸碱失衡和电解质紊乱,婴儿肺（baby lung）：由于肺泡大量积水致使肺泡表面活性物质减少，出现小气道陷闭和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，保而持通气的肺相当于正常肺的2030%，又称小肺。,
