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1、ERCP的规范化培训,Joseph Leung, MD., FRCP., FACP., FACG., FASGE., FHKCP., FHKAMMr. & Mrs. C.W. Law Professor of Medicine,University of California, Davis School of Medicine,Chief, Section of Gastroenterology,VA Northern California Health Care System.,治疗性ERCP,高技术高危 (手术并发症)技巧和协调 (团队工作),ERCP操作的要求,安全成功无并发症,ERCP
2、培训,标准临床 实际操作培训,补充培训现场演示教学模拟器: 模拟实习,ERCP 操作技能,技术内镜(手眼协调)助手配合, 操作不同的配件认知模式识别 (内镜及X光) 临床判断,ERCP 训练计画的结构,课程知识(书籍,影片,示范)技术技能(实践) 临床训练,结构潜在的分歧 训练时间 (月, 年) 病人病例数 导师的经验 学员人数特种设备补充训练,评估学员经验的标准,(代表)经验: 病人病例数 成功率/失败并发症没有客观评价 (标准) ？没有技术经验认证,ERCP的经验与能力,通过200+ 例信心, 能干1000 例,培训要求ASGE 采用最低标准的 180-200例,ERCP 内镜手术报告卡,
3、每年病人病例数, 复杂性成功/失败率并发症但报告卡并不纯粹反映学员的经验,客观评价的标准,评价的标准 - 客观及重复性成功插管乳头切开术 评分,Leung J, Leung F. Alim Pharm Ther 2006,影响临床 ERCP 培训的因素,ERCP 有不同的操作步骤, 有共同的, 有独一无二的训练技能 是通过一步步的实践 主要限制的因素 - 病人的病例数的缺乏, 限制了学员实践的机会和 没有经验学员可能带给病人手术的风险,病人病例数及培训实践机会,专业人才培训基本高级最先进,培训基地医院网络区域 训练中心全国优秀技术中心,减少 ERCP 的并发症和改善患者安全,Complicat
4、ionsRisk FactorsInterventionOver sedationCOPD, CAD, 75 yr, ASA IIIOxygen, controlled sedationBleedingAnti platelet drugs and anticoagulationCorrect coagulopathyLow papillotomy score (deviated cut) Controlled cutUncontrolled cut, precut, diverticulumPerforationLow papillotomy score, precutControlled
5、cutuncontrolled cut, diverticulumPancreatitisDifficult cannulation, multiple pancreaticPancreatic stentinginjections, low score (deviated cut), precut SOD/SOMInfectionFailed drainage of obstructed system Antibiotic prophylaxis,Establish drainage 技术失败 没有经验的学员 更多临床经验模拟器 模拟实习,ERCP模拟器培训,Erlangen Endo-tr
6、ainer (体外动物器官系统)活 (麻醉) 动物电脑模拟器机械模拟器,有机会学习和掌握基本及新技术缩短学习曲线(Learning Curve)重复操作的机会,Erlangen Endo-trainer (体外动物器官系统),使用被屠宰猪只的上消化道及肝胆系统现实 (动物组织)十二指肠乳头解剖分歧需要专门培训设施,活麻醉动物 (猪),乳头解剖分歧相对昂贵特别的动物实验室专用仪器伦理问题,电脑模拟器,虚拟现实 (肠道运动功能) 改良内镜使用预先编程或已记录的图像可是 不是使用真正的内镜或配件新的技术或设备没有新的软件程序,ERCP 模拟器比较,Sedlack et al. GI Endoscop
7、y 2005,ERCP机械模拟器,使用真正的内镜及配件重复使用 一次性十二指肠乳头 训练实践团队工作,模拟实习客观评估,成功率 (单独操作) 学员 - 理解与信心评分导师 - 客观的评估, 例如:乳头切开术评分客观指标训练程序时间模拟透视时间公信力评分 (学员对模拟器训练观感)比较数据,模拟实习与胆道支架置入术,长和短导线单支架置入术的比较,Time in minutes, * Versus 100 ERCP, p0.05, ANOVA with contrasts,经验丰富的学员明显减少总操作程序的时间和模拟透视时间,公信力调查表（以10分制）,您认为模拟培训教学方式科学合理吗？您认为模拟培
8、训教学方式有利于改进您的 ERCP 操作技能吗？您感到非常自信, 并愿意推荐这种模拟培训教学方式给您正在进行 ERCP 培训的同事吗？您愿意继续参加 ERCP 模拟培训以提高您的操作技能吗？您认为这种模拟培训教学方式对提高您的其它操作技能有帮助吗？,模拟培训前与后的公信力评分,Mean + SEM, p0.05 is significant, paired t test, credibility score= sum of 5GF= GI Fellows,Leung J. et al GI Endoscopy 2007,理解和信心评分 (单支架置入术),Understanding Score
9、Confidence ScoreTrainees (n)Pre Post Difference Pre Post Difference 73.60.3 4.40.2 0.80.3* 2.90.3 4.30.2 1.40.2*Data: meanSE, significant increase in post- practice scores p 0.05, paired t test.,一个理想 “Ideal” ERCP 模拟器？,I mproves basic skillsPractice with real scope, accessories and coordinate with as
10、sistantD emonstrates realism Anatomy, motility, pathologiesE ase of incorporation into training programInexpensive, portable, allows repeat practice with minimal aftercareA pplication in trainingPractice therapeutic proceduresL earn and understanding basic operationScope control, handling accessorie
11、s and simulated fluoroscopy,模拟训练对 ERCP 经验的潜在影响,0,No. of Patients,ERCP经验成功率,With Additional use of Simulator,50,30,Clinical training,机械模拟实习的优点,它并不能取代临床训练然而, 它使用真正的内镜及配件, 允许实践协调的做法 它提供更多机会, 让学员提高自己的操作技能 减少临床手术的风险它允许客观比较配件的功能随机对照研究来确定补充训练的效果,ERCP 培训组织,模拟器训练基本技能实践协调学习和了解先进的技术,临床训练学习临床操作技能 ERCP在处理患者疾病的应用
12、 了解镇静麻醉和监测病人 学会避免并发症学习识别和处理并发症,如何把模拟实习加入ERCP 培训课程,课程 (选择模拟器)确定基本培训的期限, 包括时间/实践模拟器 - 基本操作技能的客观评估何时开始临床训练继续/重叠模拟器学习和临床基本技能操作的培训,现时 ERCP 训练状况,时间, 需求, 技能, 病人, 学员人数More for Less (高级训练)More of Less (短期培训)More and Less (集中培训)More if Less (补充训练) ?,ERCP 训练评估,专家共识客观的标准 (重复性) 临床技术 (熟练) 结果 (临床成功率及并发症),熟能生巧,我们需要
13、确定 ERCP操作的标准其他问题如何改善ERCP操作的技能, 需要做多少模拟器练习？如何将模拟实习转化为临床技能？学员愿不愿意花(额外)的时间做模拟器练习？,Acknowledgement and Disclosure,Joseph Leung is the inventor of the mechanical simulator and artificial papillaRobert Wilson constructs, redesigns and maintains the simulatorsPreliminary data on simulator training presented were obtained with the support of over 70 trainees, 60 GI nurses and 8 trainersFunding support from C.W. Law Research Fund, Educational Grants from Boston Scientific, Cook Medical and Olympus AmericaResearch support from American College Gastroenterology,
