TBS系统的判读课件.ppt

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1、子宫颈液基细胞学的判读及检查要点,王成鑫江大病理诊断中心江汉大学肿瘤研究所江汉大学医学院病理教研室,一、江大病理诊断中心 简介,是湖北省卫生厅和武汉市卫生局批准成立的具有独立法人资格的非赢利性的医疗机构。是湖北省内规模最大的专业性的病理诊断、会诊及临床医学检验机构之一 。集临床病理诊断、检验、会诊及科研与开发为一体的医学实体,一、江大病理诊断中心 简介,中心人员组成: 中心拥有一支由专家、教授、主任医师等专业人才组成的优秀团队。全省唯一的一位国家级病理学专家刘丽江教授为中心的带头人。,中心的业务范围： 以临床病理诊断、会诊、医学检验服务为核心； 还包括医疗事故鉴定、法医学鉴定、液基细胞学检查及

2、免疫病理学、分子生物学（如PCR、原位分子杂交）的检查； 还有健康体检、咨询等业务。,一、江大病理诊断中心简介,一、江大病理诊断中心简介,中心目前也正在准备申请通过ISO/IEC17025国家实验室认可和ISO9001：2000质量管理体系认证的临床检验机构。中心最终将参加世界最高级别的实验室认证活动美国病理家学会（CAP）认证。,二、子宫颈液基细胞学 Bethesda报 告系统简介,子宫颈细胞学Bethesda报告系统(The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology，简称TBS)(2004)是在2001年第三届国际Bethesda工作会

3、议制定和完成的，这是目前有关子宫颈细胞学分类的最新、最权威诊断标准。,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史： 细胞学病理学是病理学分支和组成部分。1838年：Donne在人初乳发现脱落细胞； Muller提出从人体液、分泌物中 找癌细胞。,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：1843年Walshe在病人痰液中发现恶性肿瘤细胞；1845：Donne开展肺癌病人痰液细胞学检查；1853：Donaldson从病人体液中发现恶性细胞；1860：Beal在咽喉癌病人痰中找到癌细胞；1864：Sanders在膀胱癌者尿中发现癌细胞；,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：1882：Rosenbachc从

4、病人胃液中找到癌细胞； Hampeln巩固了细胞学在肿瘤诊断中的地位 1887他报道一例支气管肺癌，经活检证实 1919又报道25例肺癌13例痰阳性,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：1904：Dufour:脑脊液中发现癌细胞；1909:Marissi从37、32例胃、食道癌脱落细胞 中发现32例阳性。1914:Simon and Caussade报道细胞学检查结 果24/25阳性。 ,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史： 直到1928年： Paranicolaou用阴道涂片诊断子宫颈癌， 创造了巴氏染色法，于1954年编写 脱落细胞学图谱 奠定了细胞学基础，使其成为 一门真正的学科：细

5、胞学,子宫颈细胞学发展史：,宫颈巴氏涂片及巴氏五级分类法诊断系统为防治宫颈癌起到了历史性的作用。,（、）,子宫颈细胞学发展史：,20世纪五、六十年代，人们就认识了原位癌并认为异型增生或不典型增生是一种癌前病变，而不是癌。并按其严重程度分为： 轻、中、重 3个等级。,子宫颈细胞学发展史：,在WH0(1973)的女性生殖道细胞学专册中就采用了异型增生的概念并并应用了 轻、 中、 重度、 的分类系统 原位癌、 浸润癌，,同时强调宫颈细胞学诊断分类和术语应与组织学分类和术语相一致，以反映病变的性质。,子宫颈细胞学发展史：,20世纪70年代前后，Richart提出了宫颈上皮内瘤（cervical int

6、raepithelial neoplasia,CIN）的概念，根据病变的程度，也将他们分为三级。,子宫颈细胞学发展史：,认为不典型增生或异型增生的细胞在本质上与原位癌的细胞无差异，是同一疾病过程在上皮内的一种连续的不同程度的病变。 两者有着共同的病因、生物学特征和自然病程，具有演变为癌的潜能，为浸润癌的前驱病变。,子宫颈细胞学发展史：,CIN 级：相当于轻度异型增生；CIN 级：相当于中度异型增生；CIN 级：相当于重度异型增生和 原位癌。,子宫颈细胞学发展史：,20世纪80年代后，随着分子生物技术的应用，发现了HPV感染与宫颈癌及其前驱病变的病因学关联。,子宫颈细胞学发展史：,CIN 1：常

7、由HPV6，2型引起， 癌变的潜能低，常属自 限性病变；CIN 2、3：常伴有HPVl6，18， 31，35型等的感染，转 变为癌的潜在危险高。将CIN 1称为低级别，CIN2、3称为高级别,子宫颈细胞学发展史：,大多数轻度异型增生CIN1能恢复正常， 将近50的中度异型增生，CIN 3也不再进展， 即使是重度异型增生、原位癌(CIN 3)也不一定都进展为浸润癌,子宫颈细胞学发展史：,高级别病变组病变持续存在或进展为癌的潜能高于低级别病变组， 对于任何个体来说，其生物学行为是不可预测的。 因此将鳞状上皮内瘤变 改称为“鳞状上皮病变”。 (neoplasia lesion ),子宫颈细胞学发展史

8、：,基于上述对宫颈癌的认识，1988年美国国家癌症研究所在马里兰州的Bethesda召开了病理细胞学会议，提出宫颈细胞学报告的新分类，即Bethesda报告系统(The Bethesda System，TBS)，这就是TBS分类系统的来源，以代替巴氏分级系统。,子宫颈细胞学发展史：,TBS自1988年提出以来，经过第二届(1991) 第三届(2001)TBS会议的修正，经历了 时间的考验，并为许多国家采用。我国也有不少单位已采用TBS诊断，但还不够普遍，我们希望通过对该观点的介绍，能使更多的细胞学及临床工作者了解TBS，应用TBS，并推广TBS，以进一步满足临床医师的要求和患者的需要。,Bet

9、hesda报告系统(TBS)反映了子宫颈癌的现代概念,宫颈细胞学的判读是以宫颈细胞形态学为基础，以病理组织学为指导并以细胞学检查的结果作为进一步检查的依据，因此细胞学报告系统能正确反映现代概念中宫颈病变的性质。,2、 TBS的基本内容 ：,子宫颈细胞学Bethesda报告系统是以专门阐述TBS分类为内容的细胞学实用指南。 TBS-2001的分类，采用描述性诊断替代巴氏的数码分级式诊断。 包括以下内容：,2、 TBS的基本内容 ：,1）无上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM ），2）鳞状细胞异常；3）腺

10、细胞异常；4）来源于子宫外的各种肿瘤。,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞2、非上皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：复层鳞状上皮细胞柱状上皮细胞移行上皮细胞间皮细胞,复习： 1、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞：可分三层：基底层；棘细胞层；表层。,鳞状上皮,复习： 1、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞：可分三层：基底层；棘细胞层；表层。,Vagina,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：柱状上皮细胞Gall BladderSimple columnar epithelium lines the gall bladder. Note the underlying connec

11、tive tissuewith blood vessels.Bar = 100 Microns.,Gall Bladder,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：柱状上皮细胞Uterine Gland Simple columnar epithelium forms the glands which are surrounded by connective tissue.,Uterine Gland,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：鳞-柱状上皮交界处,鳞-柱状上皮交界处,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：复层鳞状上皮细胞柱状上皮细胞移行上皮细胞间皮细胞,复习：脱落细胞分类

12、及形态：,1、上皮细胞：移行上皮细胞 Urinary Bladder The expandible stratified epithelium of the bladder is referred to as transitional epithelium. Note that its surface cells are larger than stratified squamous epithelium. Bar = 50 Microns.,Urinary Bladder,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：移行上皮细胞Urinary BladderSurface cells of t

13、he bladder are sometimes binucleate (black arrow) Note the presence of occasional lymphocytes (blue arrows) in both connective tissue and epithelium.,Urinary Bladder,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：复层鳞状上皮细胞柱状上皮细胞移行上皮细胞间皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：间皮细胞Mesothelium Surface view, simple squamous epithelium. Note cont

14、acts of cells. Nuclei are not stained,Mesothelium,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞：间皮细胞Kidney (Glomerulus) Simple squamous epithelium (arrow) lines the glomerulus. This is an H & E section and nuclei are blue.,Kidney,复习：脱落细胞分类及形态：,1、上皮细胞2、非上皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,2、非上皮细胞 淋巴细胞 巨嗜细胞 中性粒细胞 嗜酸性白细胞 嗜碱性白细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,2

15、、非上皮细胞 淋巴细胞 巨嗜细胞 中性粒细胞 嗜酸性白细胞 嗜碱性白细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,细胞分类在细胞学诊断中的意义：,1）无上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM ），包括多种微生物菌落、炎症、宫内节育器放置及放疗后的反应性和修复性改变,2、 TBS的基本内容 ：,NILM,NORMAL: Squamous cells with small blue nuclei and a bundant cytoplasm. A group of endocervical glandular cel

16、ls can be seen with a honeycomb arrangement.,NILM,NILM,NILM （炎症）,1）无上皮内病变或恶性病变（纤毛菌）,NILM （纤毛菌）,1）无上皮内病变或恶性病变,NILM （滴虫）,2、 TBS的基本内容 ：,1）无上皮内病变或恶性病变，包括多种微生物菌落、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变；2）鳞状细胞异常；3）腺细胞异常；4）来源于子宫外的各种肿瘤。,NILM （念珠菌）,放线菌,单纯疱疹病毒,2、 TBS的基本内容 ：,1）无上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or

17、 malignancy，NILM ），2）鳞状细胞异常；3）腺细胞异常；4）来源于子宫外的各种肿瘤。,2、 TBS的基本内容 ：,2）鳞状细胞异常:非典型鳞状细胞：低级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变鳞状细胞癌：,非典型鳞状细胞：ASCUS:意义不明确的非典型性磷状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance）ASCH:非典型性磷状细胞，不除外高级别磷状上皮内 病变（atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesio

18、n）,2）鳞状细胞异常:,ASC-US: Squamous cells with some nuclear enlargement but still abundant cytoplasm.,非典型鳞状细胞：ASCUS:意义不明确的非典型性磷状细胞 （atypical squamous cells of undetermined significance）ASCH:非典型性磷状细胞，不除外高级别磷状上皮内病变（atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion）,2）鳞状细胞异常:,

19、ASC-H : Cytologic features of enlarged nuclei and reduced cytoplasm resulting in a marked increase in the nuclear/cytoplasmic ratio, characteristic of a high-grade intraepithelial lesion .,2、 TBS的基本内容 ：,2）鳞状细胞异常:非典型鳞状细胞：低级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变鳞状细胞癌：,2、 TBS的基本内容 ：,2）鳞状细胞异常:低级别鳞状上皮内病变 (low-grade squamous

20、 intraepithelial lesion, LSIL) 包括HPV感染及 CIN l的细胞学改变；,LOW GRADE: Squamous cells with enlarged dark luenuclei, occasionally with a cleared ring of cytoplasm.,2、 TBS的基本内容 ：,2）鳞状细胞异常:非典型鳞状细胞：低级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变鳞状细胞癌：,2、 TBS的基本内容 ：,2）鳞状细胞异常:高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion ,HSIL)： 相

21、当于CIN 2、3或中、重度异型增生及原位癌的细胞学改变；,HIGH GRADE: Very enlarged blue nuclei with less bundantcytoplasm, resulting in high nuclear to cytoplasmic ratio .,2、 TBS的基本内容 ：,2）鳞状细胞异常:非典型鳞状细胞：低级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变鳞状细胞癌：,2、 TBS的基本内容 ：,SQUAMOUS CANCER: Very enlarged nuclei with irregular distribution of nuclear materi

22、al and nucleoli (red clumps in nuclei); dense spindled pink/orange cytoplasm.,2、 TBS的基本内容 ：,1）无上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM ），2）鳞状细胞异常；3）腺细胞异常；4）来源于子宫外的各种肿瘤。,3）腺细胞异常；,1). 非典型腺细胞，性质未定，但非炎症 所致，可能来自颈管或子宫内膜；2 ). 非典型腺细胞，倾向于肿瘤，可能来 自宫颈管，其余不能确定来源；3). 腺癌，分为子宫颈管型及子宫内膜型。,正常

23、腺上皮,正常腺上皮,不典型腺上皮,不典型腺上皮,3）腺细胞异常；,1). 非典型腺细胞，性质未定，但非炎症 所致，可能来自颈管或子宫内膜；2 ). 非典型腺细胞，倾向于肿瘤，可能来 自宫颈管，其余不能确定来源；3). 腺癌，分为子宫颈管型及子宫内膜型。,腺癌,2、 TBS的基本内容 ：,由上可见，TBS分类中未列出倾向于肿瘤的子宫内膜非典型性改变，也未列出子宫内膜腺癌的类型，这是因为细胞学所见不能完全反映病理组织学的相应变化。,2、 TBS的基本内容 ：,TBS特别强调标本质量的重要性，认为标本质量的评估是Bethesda系统中最重要的单项质量保证内容。 因标本的质量是判断各种宫颈细胞学检查方

24、法，包括传统涂片、各种液基涂片是否有效的重要标准，也是判定各检验室操作是否规范的重要指标。 TBS系统提出了标本质量分级标准和传统涂片及液基涂片中最低的鳞状细胞数量标准。,2、 TBS的基本内容 ：,Bethesda报告系统的特点是除各种细胞学判读结果外，还包括了相应处理的建议，因为细胞学检查结果是对患者作进一步检查的依据，而不是进一步治疗的凭证。 不同的宫颈判读结果需要采用不同方法进一步检查，以明确病变性质，如：,a,有的需要定期检查b,有的需要做阴道镜及宫颈活体组织检查c,有的需要检测HPV的类型：,2、 TBS的基本内容 ：,(HPV)(EBV)(HBV),HPV感染(Human pap

25、illoma virus)-a,近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率有差异。如：HPV16型DNA阳性率，在高发区（山西省）为64，低发区（四川省）为36，有显著差异。,human papilloma-virus (HPV)-nuclear atypia and perinuclear cytoplasmic cavitation or “halo,” . HPV infection of low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL).,The nucleus is larger tha

26、n the nucleus of a normal intermediate squamous cell.,另有一个资料发现各地 HPV阳性率差异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水平一致。 如：高发区新疆的阳性率达77.6（死亡率15.78/10万），而低发区广州为45（死亡率4.9/10万）。,HPV感染-b,HPV约有100多个亚型，包括普通型：低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、 51、52、56、58 以16、18型与宫颈癌发生关系最密 切，而HPV3035则较少见。 腺癌与鳞癌中HPV的类型相似。,HPV感染-c,HPV（高危型）感染同宫

27、颈病变分级的关系：CIN 级及LSIL HPV+ CIN 级及HSIL；CIN 级 HPV+ CIN 级；CIN 级： HPV+ 原位癌。免疫组织化学指标同宫颈病变分级的关系： 如果P16、Ki67、PCNA在宫颈病变中过表达， 也可在原诊断基础上上调一个级别。,HPV感染-d,CIN l,HPV+,HPV+,CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态,CIN，宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度,LSIL HSIL,三、液基细胞学在其 他系统中的应用,支气管镜刷片,气管镜刷片鳞癌,气管镜刷片腺癌,胸水腺癌,尿移形细胞癌,甲状腺乳头状癌,乳腺纤维腺瘤,四、液基制片技术,

28、1、液基刷片前的注意事项；2、取样范围；3、取样工具；4、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,1、液基刷片前的注意事项；1）在做抹片前应避免使用阴道药物塞剂或使用醋酸 或其它试剂。2）勿盆浴或冲洗阴道。 3）避免在月经期时做抹片。5）子宫颈急性发炎期时， 应先请医师以药物治疗后 再做抹片。6）在刚做过子宫颈手术治疗时， 如： 冷冻治疗、 电烧、锥切、 激光治疗、 高频电刀切割等时应避 免做抹片。,四、液基制片技术,1、液基刷片前的注意事项；2、取样范围；3、取样工具；4、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,2、取样范围；采样范围要包括子宫颈鳞状上皮与子宫颈柱状上皮的交接区(Sq

29、uamocolumuar junction，SCJ)，停经后妇女SCJ上移至子宫颈管内，要用合适的工具才不会造成病灶采样的遗漏。,四、液基制片技术,1、液基刷片前的注意事项；2、取样范围；3、取样工具；4、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,3、取样工具；1）、木棒（Ayers spatula）取样法：2）、子宫颈刷子（Cytobrush）取样法：,四、液基制片技术,3、取样工具；1）、木棒（Ayers spatula）取样法：此方法在目前较普遍被采用，但须于子宫颈鳞状上皮与子宫颈柱状上皮的交接区外露且表面平坦时使用为佳，故标本采集范围有一定的局限性。,四、液基制片技术,3、取样工具；

30、1）、木棒（Ayers spatula）取样法：2）、子宫颈刷子（Cytobrush）取样法：,四、液基制片技术,3、取样工具；2）、子宫颈刷子（Cytobrush）取样法：将cytobrush插入子宫颈管内 ，稍用力向左或右旋转3 - 4圈，在颈部采取样本， 此种刷子为目前较为理想之取样器具。,四、液基制片技术,2）、子宫颈刷子（Cytobrush）取样法示意图：,四、液基制片技术,1、液基刷片前的注意事项；2、取样范围；3、取样工具；4、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,4、取样及制作时注意事项 1） 医务人员在做内诊前先做抹片取样，以免手套上 的滑石粉或润滑油残留在子宫颈上，困扰诊断。2） 取样范围包括整个移形带 (Transformation Zone，即宫颈鳞-颈柱状上皮的交接区SCJ)，3) 采取检体之前，如果子宫颈表面有浓稠的分泌 物，必须以棉球或棉棒沾生理食盐水轻轻擦拭掉. 4) 正确的取材周期： 月经干净后3天 -下次来经前； 用药的必须在停药后5天。,