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1、VAP预防策略 -心外小儿李 会,主要内容 1、VAP预防的重要性 2、VAP的相关因素 3、VAP的护理,呼吸机相关性肺炎（VAP)指行机械通气48H以后而发生的肺部感染或原有肺部感染用呼吸机48H以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实者。,临床诊断标准 1、T38.3; 2、WBC12109 3、脓性气管分泌物； 4、胸片提示； 5、细菌学检查；,呼吸机相关性肺炎可导致 1、机械通气时间长； 2、住院时间延长； 3、费用大大增加； 4、死亡率增高；,危害!,降低VAP发生率的政策依据 1、护理管理工作规范； 2、ICU十大安全目标之一；,按照感染部位的不同，排在前
2、5位的医院感染分别是：,感染不可能消灭（因为存在多种危险因素）； 关键是： -早防范 -早发现 -早控制 提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主题 和工作目标。,VAP主要的病原菌 大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见； 如：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌。,VAP的相关因素 1、呼吸机管道的污染：呼吸机管道或受水杯中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出；,VAP的相关因素2、病人： 基础疾病病情严重，免疫功能低下； 气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能； 正常上呼吸道粘膜的功能：加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物。 下呼
3、吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而定植于呼吸机管道内；,口咽部及胃内容物的误吸，在气管导管的气囊上方包括口腔分泌物的堆积是误吸物的来源，胃管的插入消弱了食管对反流胃内容物的清除功能； 镇静剂的使用也容易导致胃内容物的反流和误吸； 仰卧位是机械通气患者引发VAP一个危险因素；,VAP的相关因素,3、环境： 空气、水、飞沫、排泄物和ICU病人、工作人员； 吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源；,VAP的相关因素,4、与药物治疗相关的因素： 广谱抗生素联合用药，导致真菌感染，免疫抑制治疗或激素治疗导致抵抗力下降。,VAP的相关因素,VAP的预防措施 1、ICU的管理： ICU的患者进行侵入性的操作较多。应
4、保持室内空气清新、湿润、层流病房。室温保持在22左右，相对温度50%-60%。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落计数200cfu/m3。对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌进行隔离。严格各类仪器管理及清理、消毒。,2、提高医护人员的防范意识，严格无菌操作。 ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。严格执行家属探视制度；严格控制人员出入，进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用“七部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。,VAP的预防措施,3、呼吸道管理： 气管导管气囊的管理。 导管
5、气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭，机械通气时不漏气。而合理的密闭可以防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气，气囊内气量一般注入5ml左右。,VAP的预防措施,气囊放气，现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。,VAP的预防措施,气囊上滞留物的清除：目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染。方法：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，
6、一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底消除，然后把气囊充气再固定气管插管。操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰；,VAP的预防措施,呼吸机管路的管理。受水杯应置于管路最低位，应及时清除管道冷凝水，至少每个小时检查；呼吸机管路7D更换1次；湿化罐内装液体应每24H全部倾倒更换灭菌注射用水。 机械通气病人的细菌监控。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料。,VAP的预防措施,适时有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。吸痰依据：视、听、感觉；病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症；听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音；气道压力：呼吸机气管压力升高警报
7、；生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低；,VAP的预防措施,吸痰观察-痰液黏稠度判断 痰液黏稠分三度： I痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留； II 痰液较I度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净； III 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗,VAP的预防措施,呼吸道湿化。要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以降低VAP的发生率。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染
8、也随着气道湿化的降低而增高，良好的气道湿化保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。,VAP的预防措施,人工气道湿化的标准 湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象； 湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂； 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重。,4、体位： 将床头抬高30-40。,VAP的预防措施,5、营养及饮食： 加强营养提高免疫力，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡； 鼻饲前应先吸痰并检
9、查胃内有无潴留； 尽可能采取半卧位，抬高床头30-45； 控制营养液的速度、温度、浓度； 肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居；,肠内营养回抽胃液指引1、间隔时间：Q4H-6H；2、液量在200ml以内，全部注入胃内；3、液量200ml，只注入200ml，其余量弃去，减慢喂养速度，同时报告医生；5、液量=250ml，即停止肠内营养，同时报告医生。,VAP的预防措施,6、口腔护理：棉球擦洗（两小时一次），刷牙（机械摩擦可洗出牙菌斑）每天两次，冲洗法。 口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌
10、数量来维持口腔的防御体系。,VAP的预防措施,经口气管插管者每24小时更换牙垫，并将气管插管位置从口腔的一侧移至另一侧，防止 长时间压迫引起局部溃疡，更换牙垫后牢固固定。 应注意防止气管插管深度移位，口腔护理前必须确定气囊与气管壁封闭。,VAP的预防措施,7、合理使用镇静剂 减少人机对抗：（呼吸肌用力和呼吸机送气方式 的不协调）； 增加舒适； 减少呛咳误吸； 尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAP的发生。,VAP的预防措施,8、心理行为干预： 按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处到一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。,VAP的预防措施,
