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1、JCI与静脉输液安全,医院是一个什么样的地方？,医院是一个什么样的地方？,4,每百万小时死亡,怀孕 1车祸 10商用飞机飞行 100作为患者 2,000跳伞 20,000择期主动脉手术 200,000紧急主动脉手术 2,000,000,家庭,护士,设备,医生,环境,文化,技术,医院安全吗？,6,是什么导致了终极的伤害：瑞士奶酪模型,识别和控制可能导致的人身伤害的危险,防止伤害或使病人受伤,设计一个安全的环境,质量基础上的建设,病人安全,什么是JIC?,美国医疗机构评审联合委员会，简称 JCAHO(Joint Commission On Accreditation of Healthcare O
2、rganizations,JCAHO)医疗机构评审联合委员会国际部，JCI(Joint Commission International,JCI)创建于1998年,通过理念的转变制度流程的修订提供优质的服务,JCI介绍,Joint commission international,JCI医院评审联合委员会国际部,重视质量的持续改进,重视病人安全,规范医疗护理服务,国际病人安全目标,4.保证正确的病人、正确的 部位、正确的操作/手术 (Time-out),1.正确确认病人身份,5.降低医源性感染的风险,6.降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险,2.促进医务人员之间的有效沟通,3.促进高危药物的安全管
3、理,国际病人安全目标,儿童-被服务终端,护士-服务终端,工作重复,培训有限,人力不足,资源缺乏,生理不稳,认知不足,沟通有限,易受干扰,为什么受伤的总是我？,Medical error医疗过失,Sentinel event：警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失Adverse event :不良医疗事件处置而非原有疾病造成的伤害Near miss (Close call):迹接近错误因实时的介入而使伤害未真正发生,13,常见不良事件的类型,药物 病人身份确认标签错误实验室标本手术和步骤 错误的边错误的位置错误的病人医疗装置与设备干预和治疗的过少使用，过度使用和滥用,住院儿童不良事件
4、特征-文献,美国1%住院儿童会遭遇，60%是能预防的78%-新生儿10.8%-112岁前三位不良事件产伤复苏失败术后感染/脓毒血症,巴西ICU的护士实践中，每个患儿要遭遇2.9个不良事件，分别发生于给药（32.7%）机械通气（ 29.2 %）护理操作（16.8%）导管探测和引流（14.3%）仪器/材料（4.4%）其他（2.6%）,为什么在美国给药差错已经不是主要不良事件？,住院儿童不良事件特征-文献,容易发生不良事件的主要部门： 急诊、ICU、肿瘤科、外科男孩比女孩容易发生不良事件一岁以下儿童最容易受到不良事件伤害,不良事件特征-儿中心,评估,护士,病人,治疗方案,穿刺工具,监测,风险判断,计
5、划和实施,最佳实践效率效益,标准实践内完成治疗 减少置管相关并发症 减少维护相关并发症 提高病人满意度 减少劳动强度 减少针刺伤,效率,最佳实践-效果指标,效益,减少直接费用减少间接费用,静脉输液的持续质量改善,病人 - 不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史,效果指标-例如并发症 - 可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞,医护人员 - 可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用,通过行政方案进行,工具 - 可变因素种类型号材质,治疗方案 - 不可变因素目的疗程滴速药物性质,输液工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 套管针 中等长度导管 非隧道式中心静脉导管 外周穿刺中心静脉导管
6、中心静脉输液工具 隧道式中心静脉导管 植入港,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号,头皮针,采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,儿科不推荐,头皮针,优点 缺点价格操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,套管针,套
7、管针,优点经济容易穿刺可留置许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术,缺点留置时间相对短对pH/渗透压、刺激性药物的限制相对于深静脉导管更易脱出和渗漏,中长导管,间断，连续或每天的静脉注射途径2-4周的留置等渗或近似等渗的液体 5或9BD 中导管/长导管需要特殊的培训,非隧道式中心静脉导管,间断，连续或每天的静脉注射建议可有7-14天的留置急诊治疗装置/重症监护血液动力学监测需要输入大量的液体刺激性的药物/溶液用于多样、不相容的治疗用药床旁置管/医生,非隧道式中心静脉导管,优点 缺点可床边插管 留置时间受限流量大 外露导管体破损的可能性插管后X-线检查 病人难以自己护理通过导丝容易送管 容易脱出
8、 胸部插管危险性,经外周穿刺的中心静脉导管,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10% 的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,经外周穿刺的中心静脉导管,优点 缺点可床边插管 价格较高插管损伤较小 外露导管体破损的可能性延长留置时间 病人难以自己护理可由注册护士插管,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (2%)留置时间长 (数月至壹年)稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 (26%)短期留置急重症、大手术,隧道式
9、中心静脉导管,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液,隧道式中心静脉导管,优点 缺点感染率低 价格较高保留时间长 需手术置管病人易于自理 有胸部插管危险不易滑脱 外露导管体破损的可能性,植入港,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10% 葡萄糖糖溶液,植入港,优点 缺点感染率低 最昂贵的途径保留时间长 需手术置管，需缝针无外露部分破裂 有胸部插管危险身体外表完整 有可能脱出缝针口不限制活动,不良事件的应对-一起参与,非惩罚文化,对患儿-家庭为中心,我们的目标：鼓励家长参与患儿照护的决策评估家庭成员的个性家长参与照护计划的制订和评估家长参与对患儿的观察家长参与一些技术性的照护家长在医院内练习对患儿的日常照护患儿出院后给予患儿和家庭持续性的支持,结束语,总有些孩子我帮助不了但没有一个孩子我可以伤害,Thank YOU,
