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1、骨关节炎诊治,安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科黄传兵,1,一、概念二、机制三、诊断四、治疗,骨关节炎(osteoarthritis, OA),以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。,定义,软骨破坏,骨质增生,好发部位 频繁使用的关节,局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他 全身性,5,骨关节炎的分类,原发性,继发性 继发于其他疾病,流行病学放射学膝OA,60岁以上女性, 42.8%60岁以上男性, 21.5%,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,主要发生于40岁以上人群，女性多见,北京
2、膝OA ：,林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005; 9(12): 718-720,广州膝OA： 45岁以上, 54.5%,上海膝OA： 40岁以上, 44.6%,Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,流行病学症状性膝OA,60岁以上女性, 15.0%60岁以上男性, 5.6 %,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,北京膝OA ：,林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005; 9(12): 718-720,广州膝OA： 45岁以上, 9.6%,上海膝OA： 40岁以上, 7.
3、2%,Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,Dai SM, et al. J Rheumatol, 2003; 30 (10): 2245-51,15岁, 4.1%(95%CI 3.64.6%), 男:女=1:3.3,流行病学中西方比较,Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-22,65岁，膝OA,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,症状性OA,症状性OA,放射学OA,放射学OA,膝内侧OA,膝内侧OA,膝外侧
4、OA,膝外侧OA,Prevalence rate (%),北京 白人,男性,女性,流行病学中西方比较,65岁，手OA,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40,症状性OA,症状性OA,放射学OA,放射学OA,MCP症状OA,MCP症状OA,MCP放射OA,MCP放射OA,Prevalence rate (%),北京 白人,男性,女性,流行病学中西方比较,Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-9,6074岁，髋OA,Prevalence rate (%),北京 白人,男性
5、,女性,放射学OA,放射学OA,0.8%,0.8%,4.2%,3.6%,G1,G3,遗传,G5,G4,G6,G7,G8,G2,E1,E3,环境,E5,E4,E6,E7,E8,E2,病因,危险因素,高 龄 软骨结构改变、弹性下降 软骨细胞的合成功能下降机械负荷 过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱， 形状异常、关节松弛女性外伤,OA实质,骨关节炎曾用名骨关节病OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果,骨关节炎的实质是软骨病,骨关节炎的实质是软骨病,骨关节炎的实质是软骨病,骨关节炎的实质是软骨病,软骨细胞合成胶原蛋白和蛋白聚糖减少软骨细胞和滑
6、膜细胞产生蛋白水解酶增加软骨细胞凋亡软骨细胞衰老,发病机制,骨关节炎是炎症性疾病,细胞因子分泌异常MMPs/TIMPs-决定性作用IL,TNF胞浆素原激活物(PA)/胞浆素原激活物抑制物(PAI-1)-中心环节,病理特点滑膜炎,正常,RA,OA,Yuan GH,et al. Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11,病理特点血管翳,血管翳,膝OA软骨,Yuan GH,et al. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(1):38-45,Shibakawa A, et al. Osteoarthritis Cartilage 2003;11(
7、2):133-40,OA是一种自身免疫病吗？,Niebauer GW, et al. 1987, 犬OA模型 血清抗I型胶原抗体阳性率53%，抗II型胶原抗体56% 滑液抗I型胶原抗体阳性率91%，抗II型胶原抗体88%Nishioka的研究组致力于寻找OA的自身抗体 2001，血清抗CILP， OA 10.5%， RA 8.0% 2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%， RA 13% 2002，血清抗YKL-39， OA 11.1%， RA 11.8% 2004，血清抗磷酸丙糖异构酶，OA 24.7%，RA 6% 2004，血清抗fibulin-4， OA 23.9%， RA
8、 8.9%,不单单是 证实疾病的存在更重要的是 寻找可逆性的因素,OA的诊断,25,26,X线检查,膝OA,髋OA,磁共振检查,戴生明, 等.第二军医大学学报，2002, 23(1): 108-9,B超检查,关节镜检查,反映软骨破坏的生物学标志,II型胶原片断(C端肽和N端肽) 尿C端肽含量可反映软骨受损程度蛋白聚糖的降解产物粘多糖(GAG) 血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好血清和滑液中软骨寡基质蛋白(COMP) 目前应用最多的关节软骨标志物，血清COMP升高与OA进展有关硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原),反映软骨合成的生物学标志,II型胶原前肽(PII
9、CP、PIIANP、PIIBNP) 滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关 血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关硫酸软骨素非胶原蛋白YKL-40,33,治疗措施,去除危险因素，预防发生发展控制症状，改善生活质量延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法,改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗
10、法职业疗法针刺疗法,口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖 外用关节内注射激素透明质酸,关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术,干细胞组织工程基因治疗,非药物治疗,社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗 肌力训练 活动度训练,保罗布兰德医生说， “疼痛是上帝给人的礼物”。从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。适度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益,让病人了解和接受自己的疾病比治疗更重要,软骨保护?,阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、舒林酸、阿西美辛、依托度酸和醋氯芬酸等
11、，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至促进合成,改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,软骨保护剂减少软骨降解率或增加软骨合成率具有改变结构,阻止疾病进展的药物延缓病变进展,宜早期长期应用,可能改变病情的药物（并改善症状）,全身治疗 双醋酚因,硫酸氨基葡萄糖,硫酸软骨素, 未皂化的鳄梨 /大豆, 四环素族及其他 MMP抑制剂, 维生素 局部治疗（关节内） 糖皮质激素, 透明质酸,外科治疗,关节镜关节清理术关节置换关节融合关节成型截骨术,42,43,44,45,46,47,48,49,50,2015ACR | 骨关节炎的热点,一
12、：营养药物与骨关节炎对于硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗骨关节炎是否有效，关键要根据研究权重、安全性以及费用等进行更好的选择，个体化进行治疗。二：中枢镇痛药与骨关节炎3种疼痛中枢调节药物阿片、阿片去甲肾上腺素合剂、五羟色胺去甲肾上腺素重吸收抑制剂对骨关节炎的临床疼痛均具有轻度改善作用三：行为干预与骨关节炎提示标准太极可以做为有效治疗膝骨关节炎的选择。另外，瑜伽可以改善骨关节炎患者的疼痛、情绪、平衡、伸展性以及身体健康，且没有任何不良反应，但是对肌肉力量、6分钟步行距离、精神健康、自我认知方面无效。,51,52,希 望,更特异性药物组织工程技术自体软骨细胞种植术自体软骨骨移植异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高）干细胞移植基因治疗:Gene for IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with success,O A,55,谢谢,
