rh BNP在危重症 心肾综合征的应用体会课件.ppt

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1、rh-BNP在危重症-心肾综合征的应用体会,2,病 例 资 料,患者徐某,男性,92岁,退休职工。主诉:间断活动后憋气10余年,加重2小时。现病史:患者入院前10余年,间断出现胸闷、憋气,活动后明显,休息后症状可缓解,自服利尿剂等药物治疗;2小时前患者活动后再次发作以上症状,不能平卧,不伴胸痛、肩背疼痛等症状,遂就诊我院急诊。既往史:冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房颤,3,病 例 资 料,急诊化验:WBC 11.24*109/L,N 78%,PLT 301*109/LCK 76U/L,CKMB 23.8U/L,cTNI 阴性,K 4.67mmol/L,Cr 137umol/L PT

2、111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2PH 7.103,PCO2 74.8mmHg,PO2 54mmHg,HCO3-22.9mmol/L,BE -8.4mmol/L,Lac 2.14mmol/L BNP:1120pg/mlPCT 0.35ng/ml,4,病 例 资 料,急诊处理:气管插管接呼吸机辅助通气药物治疗(西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等)转入CCU,5,病 例 资 料,转入查体:T 37 P 159次/分 R 32次/分 BP 190/120mmHg 浅昏迷,双侧瞳孔对光反射存在,双肺可及干湿性啰音,心律绝对不齐,心音强弱不等,腹略膨隆,双下肢水肿。,

3、6,病 例 资 料,辅助检查:ECG:房颤伴快速心室率,bpm159次/分,V1-V3 Q波,、avF V4-V6 ST段压低。,7,病 例 资 料,辅助检查:胸片:双肺纹理粗乱,散在炎症,肺气致密肿,右肺门增粗,心影增大,心功能不全,双侧胸腔少量积液。,8,病 例 资 料,辅助检查:心脏彩超:左室前壁室壁变薄,回声增强,运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失;双房增大;左室运动收缩功能减低,肺动脉收缩压约46mmHg,EF:41%。,辅助检查:WBC 12.27*109/L,N 94.6%,PLT 242*109/LCKMB 8.7U/L,cTNI 0.84ng/ml,K 4.35mmol/L,

4、Cr 156umol/L,PH 7.408,PCO2 37.8,PO2 92.7mmHg,HCO3- 23.3mmol/L,BE -1.0mmol/L,Lac 1.27mmol/L。,9,诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 陈旧性心肌梗死 心功能级 肺炎 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 阵发性心房颤动 肾功能不全 高血压,10,入院时治疗方案:继续气管插管接呼吸机辅助通气 禁食水阿司匹林、波立维抗血小板克赛抗凝托拉塞米利尿异舒吉降压扩血管抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗,11,情况如何?,12,患者入院17h:间断躁动;BNP:2007pg/ml;Cr:180umol/L 入量1848

5、ml,出量900ml。持续镇静利尿:托拉塞米泵入200mg 10h正性肌力药物:小剂量多巴胺加强抗心衰:加用新活素,13,新活素用法:配制:新活素0.5mg+NS 50ml用法 :0.015g/kg/min维持,持续滴注,疗程六天,14,治疗的变化:,15,病 例 资 料,胸片变化:,16,病 例 资 料,心脏彩超:心脏彩超:左室前壁室壁变薄,回声增强,运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失;双房增大;左室运动收缩功能减低,肺动脉收缩压约41mmHg,EF:45%,17,心肾综合征(CRS),临床上心脏与肾脏损伤常常共存;2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病(CKD);约50%的CKD患者会发

6、生心血管疾病,18,美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南:心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因,CKD患者10年冠心病风险20%;慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理,Clin Med,2002,2:195-200,心肾综合征(CRS),19,低血压/休克,心肾综合征(CRS),CRS型:急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全,血肌酐升高0.3mg/dl 或较基础值升高25%,对利尿剂抵抗。,20,心肾综合征(CRS),CRS型治疗:选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素,使之既能起到减轻容量负荷的作用,又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有

7、效。正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量,从而增加肾血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗(血滤)以及降低死亡率方面研究结果是中性的。 受体阻滞剂:CRS型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞剂。 Crit Care Med,2008,36:S75-88 Lancet 2005;366:1622-1632,21,心肾综合征(CRS),CRS型治疗:肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂:降压的同时,有逆转左心室肥厚,改善左心功能,减少糖尿病患者蛋白尿作用,在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能进行性恶化,无高钾血症,肌酐水平轻度

8、上升,可使用ACEI/ARB。人脑利钠肽:机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素;可使肾脏有效滤过面积增加,且阻断钠重吸收从而起到利尿作用,外源性给予重组人脑利钠肽可使血浆脑利钠肽浓度上升数倍,增强心脏保护作用。CRRT。,22,心肾综合征的启示,慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化:利尿剂效果差,ACEI或ARB类药物停用,地高辛中毒等急性失代偿性心衰,由于肾功能恶化或利尿剂抵抗,导致病情复杂化,愈合更差,23,本病例治疗体会,感染、缺氧导致慢性心衰失代偿,加重肾损害。患者对利尿剂的反应受损,利尿剂也是肾功能恶化的原因,不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。联合小剂量多巴胺,可增加肾血流量。联合新活素治疗,尿量增多。,本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用,通过利钠、利尿、扩血管纠正心衰通常与利尿剂合用,可显著增加尿量,缓解心衰症状对肾功能影响小 应用时机: 宜早用,一般心衰病例在入院常规治疗后,症状及评价心衰功能指标未见好转时,尽早应用新活素可降低心肾损害进入恶性循环的概率。,THANKS,

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