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1、2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南精粹,中国医科大学附属第一医院胡 健,2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南,2013年11月16-20日，在美国德克萨斯州举行的美国心脏协会（AHA）年会上，期待已久的具有里程碑意义的血脂管理指南：2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南正式发布！,指南同期发表在美国心脏病学杂志（JACC）和循环（Circulation）,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞
2、痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）周围动脉疾病或血管重建术（新增）,新指南要解决的三个关键问题以降低ASCVD事件为最终目的,关键问题1: 在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？,Who should get which therapy at what intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？,关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？,关键问题3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:
3、10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南更新点集中体现在以下方面,更新1,明确治疗目标：降低ASCVD风险明确他汀治疗获益的4类人群，及不同人群他汀治疗策略,更新2,取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标的新视角,更新3,注重一级预防的总体风险评估应用新公式评估黑、白人种的10年ASCVD风险,更新4,应用RCTs确定他汀治疗的不良反应，以了解他汀治疗的净获益就他汀相关的不良反应包括肌病发表专家意见；存在脑出血和亚裔患者，使用强化他汀治疗应斟酌,更新1：新指南确定他汀治疗获益的4类人群,临床确诊ASCVD,原发性LDL-C 19
4、0mg/dl,无ASCVD和DM，LDL-C 70-189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%,40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVD,此颜色表示CVD二级预防,此颜色表示CVD一级预防,ASCVD包括：急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉血 管重建术、动脉粥样硬化性TIA或卒中、周围动脉疾病,4类他汀获益人群的临床终点证据来源,新指南确定的他汀治疗获益的四类人群及推荐的他汀治疗强度,无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C为70-189mg/dL，10年ASCVD风险7.5%：如无禁忌症，启动高强度他汀治疗,LDLC190
5、mg/dL者：如无禁忌症，启动高强度他汀治疗,年龄40-75岁，LDL-C为70-189mg/dL的糖尿病患者：如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗,临床确诊ASCVD者：年龄75岁且无禁忌症，启动高强度他汀治疗,指南对他汀治疗强度的推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持： 开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查 此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀的生物反应一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,更新
6、2：取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值,目前没有关于通过滴定药物剂量获得特定LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标，最终改善预后的研究,为何不设LDL-C目标值？,以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.201
7、3.11.002.,RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗： 因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,为何不设LDL-C目标值？,新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD,专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物（依
8、折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,更新3：注重ASCVD一级预防总体风险评估,性别年龄人种总胆固醇HDL-C收缩压接受降压治疗糖尿病抽烟,根据以下9项风险因素，评估无临床确诊ASCVD和糖尿病，且LDL-C在70-189 mg/dL者10年ASCVD风险，从而决定他汀治疗策略。,指南更新了一级预防中ASCVD风险的评估,推荐使用新的汇集队列风险
9、评估方程（Pooled Cohort Risk Assessment Equations）评估无临床ASCVD者10年 ASCVD 风险 (定义为首次发生非致死性和致死性MI、非致死性和致死性卒中），而非仅仅是冠心病风险不推荐使用风险因素计数进行风险评估，而是使用RCT风险因素入选标准来决定他汀类药物的治疗通过更精确的识别更高风险的他汀治疗人群，新指南聚焦于最有可能从他汀治疗中获益的人群.,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,Framingham vs. ASCVD一级预防总体风险评估,Stone NJ,
10、 et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,更新4：他汀安全性,应根据患者特征、ASCVD风险水平和潜在的不良反应风险，选择合适的他汀和剂量，从而尽量保证他汀的安全性，,以下特征提示他汀不良反应几率更大：,伴发多种或严重合并症,曾有他汀不耐受或肌肉症状史,无法解释的ALT升高3倍ULN,正使用影响他汀代谢的药物或75岁,在以下患者中，需要斟酌强化他汀的使用,在存在以下情况的患者，是否使用更强化的他汀治疗值得斟酌：,脑出血病史患者,亚裔血统患者,2013他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识,共识8 长期使用他汀类药物治
11、疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险（类推荐，A级证据），针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用（类推荐，B级证据）。,肝脏安全性：新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能,与FDA修改调脂药说明书取消定期检查肝功规定相同，新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能，为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签,开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量 I B,他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的 IIa E,肌肉安全性：新指南不推荐常规监测CK,对慢性肾脏疾病（CKD）患者：未进行推荐，
12、但专门针对阿托伐他汀用于CKD患者进行了声明,新指南未对CKD患者进行特殊治疗推荐附录中的证据列表中，基于TNT研究结果，对阿托伐他汀用于CKD患者的二级预进行了下列声明:存在CHD/CVD同时合并CKD的成人（除外透析者），与固定使用较低剂量他汀治疗相比，使用固定高强度他汀治疗治疗（阿托伐他汀80mg）可使LDL-C平均降至79mg/dl，并降低了CHD/CVD事件；固定较低剂量他汀组LDL-C平均降至99mg/dl。 该研究中，两组间LDL-C水平平均相差20mg/dl，或相差20%。.,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2
13、013.11.002.,总 结,新指南更关注包括卒中在内的ASCVD，并确定了4类他汀获益人群：临床存在ASCVD者原发性LDLC升高 190 mg/dL者无ASCVD的糖尿病患者，年龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间，10年ASCVD风险 7.5% 者 取消了LDL-C或非HDL-C靶标，4类他汀获益人群推荐使用高强度他汀治疗高强度他汀定义为阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀 20-40 mg强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件，而不是动脉粥样硬化的减少没有证据支持他汀治疗同时常规加用非他汀类降脂药，或他汀治疗不耐受者使用非他汀类降脂药能进一步降低ASCVD事件关注一级预防的总体风险评估建议使用汇集队列方程评估10年ASCVD总体风险，而非仅仅评估CHD风险,谢 谢！,
