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1、合理应用抗菌药物,吴英华市中区人民医院,一、概述,半个多世纪以来，尽管新的抗生素不断发现和使用，为感染性疾病的治疗提供了强有力的武器，但据美国一家杂志报道：感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%,原因,1 抗生素滥用导致耐药菌株迅速扩散2 抗生素广泛合用给细菌带来的选择压力，使其选择性保留了耐药能力强的致病菌3 抗生素使用不当，破坏了正常菌群，给感染性病的治疗带来了严重的危机,忧患,抗生素药品金额消耗占药品总费用约为2050。就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为40%，而预防性用药的滥用比例却高达50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的，造
2、成医疗资源严重浪费。抗生素不断升级换代，细菌耐药性不断增加，医疗费用不断上涨，导致许多社会问题，给政府、社会、患者增加了巨大的经济负担。,存在的问题,盲目选用病原体无效或疗效不强的药物剂量不足或过大，给药途径不正确产生耐药菌时，未能及时更换敏感抗生素无指征或指征不明确的预防用药盲目选用病原体无效或疗效不强的,医生的责任,尽早确立病原诊断细菌培养、药敏试验、血清学试验处理严重感染时，应在临床诊断的基础上预测病原菌的种类，采用经验治疗。熟悉和掌握抗生素的抗菌谱，药代动力学和不良反应等特点根据患者的生理、病理、免疫等情况设计个体化给药方案,目前滥用抗生素的状况,普遍、大量、长时间、不规范地预防使用抗
3、菌药物。不了解抗菌药物的药动学，药效学，随意制定给药途径，剂量，疗程使药物不能发挥应有的作用。对非细菌感染性疾病使用抗菌素，如普通感冒，各种病毒感染，非细菌性发热等。不了解药物的特点，如抗均谱，组织分布排泄途。,不合理使用抗菌药物的危害,菌群失调，导至二重感染。药不对症，加重感染。引起药源性不良性反应。细菌产生耐药性。浪费医疗资源，增加医疗费用。,机体、抗菌药物、病原体三者的关系,机体,抗菌药,致病菌,不良反应,处理药物,防御功能,感染疾病,抗菌作用,产生耐药,二、常用抗菌药物,内酰胺类氨基糖苷类（氨基甙类）大环内酯类四环素类林可霉素类磷霉素利福霉素类喹诺酮类磺胺类咪唑类抗真菌药,内酰胺类,分
4、类：青霉素类头孢菌素类非典型内酰胺类药物特点 ; 繁殖期杀菌剂，与快速抑菌剂合用，作用拮抗。但与部分大环内酯类抗生素合用治疗产BF(细菌生物膜)的致病菌的感染，作用协同。内酰胺类与氨基甙类联用起协同作用，但同瓶注射，前者使后者失活。 内酰胺类与喹诺酮类，前者可造成细胞壁缺损，使喹诺酮类易于发挥杀菌作用。,青霉素类,1.窄谱（天然）：青霉素G、青霉素V2.耐霉青霉素：甲氧西林、苯唑西林（新青霉素）、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、美西林、替莫西林、奈夫西林3.酰脲类青霉素：哌拉西林（氧哌嗪青霉素）、美洛西林、阿洛西林,头孢菌素类,第一代：头孢氨苄（先锋霉素）、头孢拉定（先锋）、头孢噻吩、头孢羟氨苄
5、（欧意）等。 特点：对G菌包括青霉素敏感及耐药的金葡菌，抗菌作用强于二、三代头孢菌素对绿脓杆和厌氧菌无效。肾毒性大。,第二代：头孢克洛（希克劳）、头孢孟多、头孢呋辛等。特点：介于一、三代之间。,第三代：头孢曲松（头孢三嗪、罗氏芬）、头孢哌酮（先锋铋）、头孢噻肟（赛福隆）、头孢唑肟等。特点：强大的抗G一杆菌的作用；对G杆菌产生的质粒介导的标准酶和染色体介导的广谱内酰胺酶等均高度稳定，抗菌谱广，对绿脓杆菌有不同程度抗菌作用，体内分布广，组织通透性好，对G球菌抗菌作用不如一、二代头孢菌素。肾毒性低。半衰期为11.7小时，但头孢曲松达8小时。,第四代：头孢吡肟（马斯平）。特点：对G杆菌外膜穿透力增强，
6、能穿透血脑屏障。对G杆菌作用与第三代头孢菌素相似或稍强；对G球菌作用优于第三代头孢菌素；对MRSA抗菌活性优于其它头孢菌素；抗绿脓杆菌作用与头孢他定相似或稍弱。肾毒性及胃肠道功能障碍发生率降低。头孢菌素基本特点：抗金葡菌作用：一代二代三代头孢菌素抗G杆菌作用：三代二代一代,（三）、非典型内酰胺类,1 碳青霉烯类：共同点是：抗菌谱极广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强的抗菌活性，对内酰胺酶高度稳定，抗绿脓杆菌作用强。已上市的有：泰能（美国）（亚氨培南西司他丁钠），亚氨培南单用在肾脏中被脱氢酶所破坏，西司他丁钠为酶抑制剂。克贝宁帕尼培南（日本）美平,2、青霉烯类：呋罗培南、3、单
7、环菌素类：氨曲南、卡芦莫南4、氧头孢烯类：拉氧头孢5、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑6、内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦(青霉烷砜)、他唑巴坦。,氨基糖甙类：,抑制细菌细胞壁的合成。为浓度依赖性抗生素，抗菌作用取决于药物的峰浓度及血药峰浓度，浓度越高，清除病原菌越迅速第一代：链霉素、卡那霉素、新霉素第二代：庆大霉素、丁胺卡那、西梭霉素、大观霉素（淋必治、壮观霉素）、妥布霉素第三代：地贝卡星、异帕卡星、福提米星,特点：主要抗G杆菌。对金葡菌有效，对厌氧菌无效。抗生素后效应（PAE）更长，故每天一次给药。单独用效果不佳，与内酰胺类有协同作用。口服几乎不吸收。疗程一般不超过710天,付作用：,
8、耳毒性：前庭功能失调、耳蜗神经损害。肾毒性：肾小管受损，出现蛋白尿、管型尿、红细胞。神经肌肉阻滞作用，与Ca竞争及抑制乙酰胆碱的释放，使心肌抑制、血压下降、呼吸抑制。,大环内酯类,共同点是：抗菌谱窄，主要作用于G球菌及G球菌。对支原体、衣原体也有效。在碱性环境中作用增强，治疗敏感菌所致尿路感染时需碱化尿液，血药浓度低，但在前列腺组织中可达到有效抑菌浓度。不易透过血脑屏障。主要经胆汁排泄。毒性较低。升高茶碱浓度，强化地高辛的作用，致室性心律失常。,阿奇霉素（氮红霉素、瑞奇、舒美特，半衰期1214小时）麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、琥乙红霉素（利菌沙）、依托红霉素（无味红霉素）,喹诺酮类,为强力杀
9、菌药，抑制细菌DNA的合成，浓度依赖 第一代：奈啶酸、吡哌酸，抗G菌，口服，血液、组织内浓度低，用于无合并症的尿路感染。,第二代：诺氟沙星（氟哌酸）、罗美沙星。口服吸收少，主抗G菌，对G菌有限，不能全身用药。氧氟沙星（氟嗪酸、奥复星、泰利必妥）、环丙沙星、氟罗沙星，半衰期10小时，口服、静脉药均有，组织血中药物浓度高，环丙沙星对绿脓杆菌有效，对肺炎链球菌不敏感，故不能用于社区获得性肺炎的治疗。,第三代：左氧氟沙星（来立信、利复星、可乐必妥）、司帕沙星、格帕沙星。组织渗透性好，对G菌有效，尤其是肺炎第四代：加替沙星、莫西沙星、克利沙星。抗菌谱更广，增强了对G菌的作用，对厌氧菌有效，较少耐药。,第
10、三、四代为新氟喹诺酮类，化学结构中加入含氟原子，增强组织渗透力，体内分布广，半衰期长，增强了对G菌特别是肺炎链球菌的活性，故又称呼吸喹诺酮。18岁及孕妇、哺乳期妇女不能用。能升高茶碱浓度，与氨茶碱合用时注意。,硝基咪唑类：,甲硝唑、替硝唑、奥硝唑是厌氧菌感染的首选药，也可用于滴虫及阿米巴原虫。,林可霉素类：,：林可霉素（洁霉素）、氯林可霉素（克林霉素、特丽仙）抗菌谱与大环内酯类相似，骨组织中浓度高，偶可致难辨梭状芽胞杆菌性伪膜性肠炎（症状为腹泻，应立即停药，可用万古霉素治疗）；与氨茶碱、葡萄糖酸钙、硫酸镁有配伍禁忌。主用于抗G球菌及厌氧菌。该药大剂量快速静滴可引起病人血压下降、呼吸及心跳停止，
11、半衰期45小时。,磷霉素类：,能抑制细菌细胞壁的合成，为繁殖期快速杀菌剂，毒性低抗菌谱广，对葡萄球菌属、大肠杆菌属、志贺氏菌属有较高的抗菌活性一，对绿脓杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌、链球菌有一定作用 。,多肽类抗生素：,万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）抑制细菌RNA的合成。适应症：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）引起的肺部感染、败血症及感染性心内膜炎。 。对内酰胺类抗生素过敏的G球菌感染。对甲硝唑无效的难辨难梭状芽胞杆菌所致的肠道感染者。,三 抗生素对细菌的作用机制,将抗生素分成四类：1 繁殖期杀菌剂：干扰细菌细胞壁的合成。青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类。2
12、 静止期杀菌剂:从多个环节抑制细菌蛋白质的生物合成。氨基甙类、利福霉素类、多粘菌素类。喹诺酮类也属杀菌剂。3 快效抑菌剂：阻止肽链延伸而影响细菌蛋白质的合成。四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类。4 慢效抑菌剂：通过影响叶酸合成和影响二氢叶酸还原为四氢叶叶酸而发挥抑菌作用。磺胺类。,四抗生素联合应用的指征：,病原菌尚未明确的细菌感染，如化脓性脑膜炎或免疫缺陷患者疑有败血症。单一抗菌药物不能控制的严重感染及多种细菌引起的混合感染。延缓耐药菌株的产生。减轻毒性反应。联合用药可减少某种抗菌药物剂量，提高安全性。加用易于渗入骨、脑等组织的药物。,注意,有相同毒性的药物不宜联用，如庆大、卡那。抗菌谱
13、一致的同一类药一般不宜联用。联合用药一般以两种为好。注意疗程长短。抗菌药物最短3天，一般以体温正常，症状好转后再用23天即可停药；对严重感染，应用57天仍无效，应考虑更换抗菌药物，以免耐药菌株的产生。紧毒性抗生素与肾排泄抗生素尽量不联用。肝毒性与肝代谢抗生素尽量不联用。,联合用药产生协同作用的机制：,类内酰胺类抗生素抑制细菌细胞壁的合成，可以增强氨基甙类抗生素向细菌菌体透入，二者合用可增强抗菌活性一。磺胺药与TMP可以序贯地抑制细菌生化代谢过程中不同的酶，联合用药时抗菌活性增强。内酰胺酶抑制剂与内酰胺类抗生素合用治疗产酶病原菌感染，可以阻止内酰胺抗生素被水解，增强临床疗效双重抑制细菌细胞壁的合
14、成，如美西林与阿莫西林。 。,然而，二种以上抗生素联用并非都能产生协同作用因此，抗生素联用并非简单相加，切忌盲目给药，要力求得当、合理，以获得协同或相加的治疗效果，避免拮抗作用或无关作用 。,肝功能减退时抗菌素的应用,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，用药要慎重，必要时减量如林可霉素，可林霉素。 主要由肝脏或相当量经肝清除，肝功能减退时药物清除减少，导致毒性反应发生，应避免使用：录霉素，利福平， 红霉素类，异烟肼，四环素，磺胺类，两性霉素 ，酮康唑，米康唑。 药物经肝肾两条途径清除，肝功能减退时，血药农度升高，如同时有肾功能损害时需减量使用，如头孢三嗪，头孢派
15、酮，头孢噻污等。 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无须调整减量，如氨基糖苷类，青霉素，头孢唑林，头孢他啶。,肾功能减退时抗菌素的应用,维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢的药物如大环内酯类，利福平多西环素。剂量需要调整着：无明显肾毒或轻度肾毒，排泄途径主要由肾脏，肾功能减退时药物可在体内积聚，血半衰期明显延长，因此应适当减量，如青霉素，头孢菌素中的大多数。 剂量必须减少者，有明显肾毒性，且主要由肾脏排泄，氨基糖苷类，万古霉素，多黏菌素。肾功能减退时不宜应用者，四环素。,抗生素在孕妇的应用,禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环 素，磺胺类，了录霉素，甲硝唑，利福平。 对母体和胎儿有一定毒性或影响者应
16、避免使用如氨基糖苷类，万古霉素，奎诺酮类，异烟肼。 妊娠期可选用的药物有：青霉素类，头孢菌素类，其他内酰胺类，克林霉素磷霉素 等。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。,抗生素使用的理想目标,有效性 有效控制感染，达到最佳疗效。安全性 有效预防和减少毒副作用。经济性 在充分考虑药物的有效性和安全性的基础上还要考 药物的价格。防止耐药菌株的产生。避免导致菌群失调。,肾上腺皮质激素的应用,分类糖皮质激素盐皮质激素性激素,概述,糖皮质激素以氢化考的松为代表，调节糖，蛋白质和脂肪代谢。分泌特点：昼夜节律性，夜间零点后血液浓度逐渐升高，至上午6-10达高峰，随后逐渐下降至夜晚入睡后降至最低。排泄：绝大部分从
17、肾脏排出，另有少量从粪便中排泄。氢化考的松90%以上在48小时内出现在尿中。吸收：口服药与脂溶性成正比，注射药物吸收与水溶性成正比。,作用,抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用对物质代谢的影响抗毒作用与其他内分泌激素的相互作用对中枢神经的作用对心血管系统的作用对血液及造血系统的作用对淋巴组织的作用,用药原则,根据病人身体和疾病的情况，考虑肾上皮质激素分泌的昼夜节律性，确定适合给药方法和疗程。充分发挥用药疗效，减少副作用。1：大剂量冲击 适用于抢救危重病人，如中毒性休克，严重的感染，过敏性休克，哮喘持续状态，等。一般不超过5天。2：短程疗法 适用于中毒较重，机体过敏性反应较强，如结核性脑膜炎，广泛性剥
18、脱性皮炎。疗程约一个月。3：中程疗法 适用于病程较长，病变范围广版多种器官受累，如急性风湿热等。疗程一般2-3个月。,4：长程疗法 适用于反复发作，累及多个器官的慢性疾病如系统性红斑狼疮，肾病综合征，类风湿性关节炎，特发性血小板减少性紫癜，顽固性支气管哮喘等。疗程需半年至一年或更长。冲击疗法可以突然停药，短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段，长程疗法可分为治疗，减量和维持阶段。,治疗阶段：根据病人的身体状况及病情确定药物用量，以泼尼松为例，轻-重度每天20-40mg,中-重度每天4060mg,危重病人100-200mg。减量阶段：向维持量过度，剂量大疗程长者，每3-5天减量一次，每次20%递
19、减。如需疗程长量不大者，每10-14天减一次，5%-10%递减。维持量：应比生理分泌量稍高，生理分泌量为75mg1 每天上午7-8点给药2 隔天上午7-8点给药,停药原则,1 维持量已减至正常生力量，病情稳定。2 因治疗效果差不宜再用激素。3 出现严重的副作用，并发症，不宜再用激素4 使用超过1年者，停药应慎重，当从维持量减 。至接近0时，最好每隔1-2个月减一次，每次1mg使肾上腺皮质功能逐渐恢复,禁忌症,严重精神病，中度以上的糖尿病，重度癫痫，严重的高血压，肾上腺皮质功能亢进，活动性溃疡病，骨质疏松，角膜溃疡，青光眼，麻疹，水痘，诊断不明的细菌感染，妊娠早期（怀孕5天至三个月）。,不良反应
20、,1类肾上腺皮质功能亢进综合征2类固醇性糖尿病3肌萎缩和骨质疏松4诱发或加重感染5诱发或加重溃疡6诱发精神症状7诱发眼征8妊娠早期可导致胎儿畸形,常用药物,泼尼松：（强的松，去氢考的松）需经肝脏转移成为泼尼松龙才有生物活性，因此肝功能不全者，老年人应直接用泼尼松龙。泼尼松龙：是泼尼松的生物活性成分，抗炎作用较强，可用于肝功能不全者，可静脉注射。氢化考的松：（皮质醇）是天然皮质激素，作用比泼尼松弱，水钠瀦留副作用大。甲基泼尼松龙：中效糖皮质激素，作用与泼尼松相似，4mg相当于5mg泼尼松龙。分解缓慢，作用持久。地塞米松：作用强于泼尼松，水钠瀦留副作用小。水溶性好，不含乙醇，可用于肝功能不全，中枢神经抑制者。,糖皮质激素不同品种各有特色，选用时要按 病情，疗效，不良反应及特性进行综合考虑。,谢谢,
