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1、,ICU患者的镇静与镇痛,ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。,ICU环境对患者的影响,活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱,护理操作、监测设备、持续声光的干扰,人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大,医生解释问题不当及危重患者之间的相互影响,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,I
2、CU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。,ICU镇静、镇痛的概念,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应,提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动,有利于治疗和监测的顺利进行,镇静剂的作用,降低基础代谢，减少蛋白质的分解,肺泡充分开放，改善通换气功能,减轻炎症反应，保护重要脏器功能,ICU的镇静,至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法。血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为镇静程度与血药浓度并不成正比。,镇静程度
3、分级,由于没有一种药效监测能预防过度镇静，所以只能根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。,Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147,Ramasay镇静分级,镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强,产生不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,治疗时间延长,相关并发症增多,镇静过度并发症,延长机械通气时间,增加住院时间,诊断/治疗/护理费用增加,掩盖病情变化,相关并发症增多,ICU常用的镇静剂,地西泮（安定）,咪唑安定（力月西）,丙泊酚（静安）,镇静药物的选择,对呼吸和循环系统抑制轻微,不影响其他药物的生物降解,消除半衰期短，代谢产物无生物活性,起效快、不蓄
4、积,镇静作用较强，镇静程度容易控制,理想的镇静药应具备的条件,镇静药物的选择,咪唑安定,优点：在ICU中可有效镇静对血压影响较小对不愉快经验的顺行性遗忘,16,咪唑安定,缺点：镇静蓄积，导致苏醒延迟延迟脱机和拔管,竞争性抑制咪唑安定与受体结合,特异性拮抗药-氟吗泽尼,36s自动睁眼,65s完全清醒,拮抗效应持续90120min,有在再镇静的可能,静注氟吗泽尼0.21mg,丙泊酚,优点：在ICU中可有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者，例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,19,丙泊酚,缺点：对肝脏的影响问题脂肪代谢的问题对心血管
5、的影响：血压下降，心肌血液灌注下降,20,安定,为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大对肝药酶无诱导作用，不影响其他药物代谢依赖性戒断症状较轻,镇静药物目前多倾向于持续给予,可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动,输入速度稳定,缺点,可能导致药物蓄积,优点,具体方法为，先静脉注射负荷量，然后给予维持量以使患者保持一个理想的镇静程度。应用镇静药时应考虑个体的差异，并根据患者的年龄、病情变化、镇静程度和机械通气情况调整镇静药的用量，直至取得满意的效果。,但对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者慎用负荷量。对低血容量、正
6、在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。,较长时间持续用药(48h)，患者有时会出现耐药现象，表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，必须适当加大药物的剂量。,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,咪唑安定+阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,合用后药物剂量比单用要减少75%以上,一般应用WHO颁布的疼痛
7、评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,轻度,中度,重度,极重度,最严重,镇痛程度评估,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。,心血管并发症,镇静镇痛的并发症,深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药用量过大，还有可能使患者的呼吸肌萎缩，造成机械通气撤离困难。,呼吸并发症,较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等。,戒断综合征,镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，保护重要脏器，防止人机对抗等作用,对镇静效果不好者可以联合用药,用药期间应注意防止包括戒断综合征在内的各种并发症的发生,结 论,谢谢,
