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1、ICU镇静镇痛的利弊把控,ICU患者镇静镇痛的必要性ICU患者镇静镇痛的好处ICU患者镇静镇痛的弊端如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊,ICU患者镇静镇痛的必要性ICU患者镇静镇痛的好处ICU患者镇静镇痛的弊端如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊,No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,研究表明：对离开ICU的病人，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,“无助”和“恐惧”,自身疾病：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：患者被约束于病床上，灯光长
2、明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。对命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南- 2006年,推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。 (B级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,“
3、使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标. .用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”,All critically ill patients have the right to adequate analgesia and management of their pain.(Grade C) SCCM Guidelines,ICU患者镇静镇痛的必要性ICU患者镇静镇痛的好处ICU患者镇静镇痛的弊端如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊,舒适性镇静,缓解焦虑、激惹、疼痛情绪。提高机械通气患者的人机协调性
4、。有利于操作性治疗。诱导睡眠。,治疗性镇静,控制癫痫或惊厥状态。解除破伤风肌强直。降低颅内压。降低氧耗。降低心脏的做功,李秦，中国危重病急救医学 2008:20(4):193-196 ：,心率的变化,收缩压的变化,血糖的变化,血浆肾上腺素水平的影响,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63,显著降低30天死亡风险,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63,ICU患者镇静镇痛的必要性ICU患者镇静镇痛的好处ICU患者镇静镇痛的弊端如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊,
5、镇静剂危险?,流行天王死于丙泊酚？,镇静有害？,机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验 Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80.,主要发现,增加无机械通气天数无镇静 (n=55; mean 13.8 days, SD 11.0)每日中断镇静(n=58; mean 9.6 days, SD 10.0)平均差 4.2 days, 95% CI 0.3-8.1; p=0.0191).更短ICU留住时间(p=0.0316)30天里的住院期更短(p=0.0039)意外拔管、脑部CT或MRI需求、VAP等无差别谵妄躁动发生率更高(n=11, 20%vs n=4, 7%;
6、p=0.0400).,无镇静 -缩短ICU留住时间,无镇静 缩短住院时间,无镇静 缩短住院时间,对呼吸功能的影响：抑制呼吸,由延髓u-2受体介导产生，使呼吸频率减慢，潮气量不变。(阿片类)剂量依赖性呼吸抑制，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加。(苯二氮卓类)潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停。(丙泊酚),循环和神经,循环功能的影响：主要为降低血压交感神经抑制，迷走神经兴奋组胺释放全身血管阻力降低抑制心肌拮抗a-肾上腺素能受体,神经肌肉功能肌肉强直异常兴奋甚至谵妄椎体外系反应颅内压的改变,消化道、肾脏及凝血,消化道功能抑制肠蠕动肝功能障碍或使用肝酶抑制剂胃肠黏膜损伤,肾功能及凝血
7、功能尿储留肾脏毒性作用抑制血小板凝聚低凝血酶原血症深静脉血栓形成,对固有免疫和获得性免疫的影响,Table1Summarized effects of sedatives on the innate and adaptive immune response (represents immunodepression; represents immune potentiation; - unknown effect),Drug Class InnateImmune Response Adaptive Immune Response,Propofol -,Benzodiazepines -,Opio
8、ids ,2-Adrenoceptor agonists -,Robert D. et al, Anesthsiology Clin 29 (2011),不同的药物对免疫系统不同的影响,Immunomodulatory effects of sedative agents used in ICU patients,Sedative agent Main results,Opioids Suppression of mitogen-stimulated proliferation of T and B-lymphocytes Suppression of natural killer, and
9、primary antibody production Inhibition of phagocytosis by macrophages Suppression of IL-2,IL-6,INFg,and NO production Activation of sympathic nervous system, and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis Enhancement of Pseudomonas aeruginosa virulence Reduction of bacterial clearance via impairment of
10、 TLR-9-NF-B signaling Enhancement of cellular apoptosis,Benzodiazepines Inhibition of IL-1,IL-6,and TNF-a production Supression of macrophage migration and phagocytosis,Clonidine and dexmetctomdine Reducton of IL-1b, and IL-6 production Sympatholytic effects,Propofol Suppression of H2O2, NO, and O p
11、roduction; improvement of endothelial dysfunction Supression of TNF-a,IL-b,IL-10 Attenuation of leukosequestration, pulmonary edema, and pulmonary hyperpermeability,Barbiturates Suppression of antigen-specific lymphocyte proliferation,and IL-2 production Suppression of TNF-a mRNA expression Impairme
12、nt of phagocytosis,Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R30,不同的药物对免疫系统不同的影响,Immunomodulatory effects of sedative agents used in ICU patients,药物 主要影响,阿片类药物 抑制T细胞和B淋巴细胞的有丝分裂及增殖 抑制自然杀伤细胞和抗体的产生 抑制巨噬细胞的吞噬作用 抑制IL-2，IL-6，INFg，和NO生产 激活交感神经系统和下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴 通过降低TLR9-NF-B信号值从而减少细菌清除 增强细胞凋亡,苯二氮卓类药物 抑制IL-1，IL-6
13、，TNF-产生 抑制巨噬细胞迁移和吞噬作用,可乐定和右美托咪定 减少IL-1，IL-6产生和对交感神经的影响,丙泊酚 抑制H2O2，NO和O生产，改善血管内皮功能障碍 TNF-，IL-，IL-10抑制 肺水肿，肺通透性的衰减,巴比妥类药物 抑制抗原特异性淋巴细胞的增殖和IL-2的生产 抑制TNF-的mRNA表达及减轻吞噬作用,Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R30,镇静镇痛对感染的影响,对机体免疫功能的影响。微量误吸，VAP的发生率增加。抑制肠蠕动，肠道菌群易生增加。病原体变异，致毒力增强。咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物排泄受影响。,Saad nseir等人
14、的研究提示：暴露于感染的危险因素延长，胃肠运动障碍，镇静剂对微循环的影响及镇静剂和止痛剂可能改变机体对外源性刺激的免疫应答的免疫调节性能是危重病人镇静后容易感染的主要机制。,Nseir et al.Critical Care 2010, 14:R30,撤药后戒断症,大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药，苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐步减少给药剂量以防止发生戒断症状。,2002年美国镇痛、镇静指南,镇静药特殊副作用,静脉炎（安定）。高脂血症、注射部位疼痛、PIS（丙泊酚）。高剂量时与溶剂有关的酸中毒（劳拉西泮）。QT间期延长（氟哌啶醇）。,如何
15、把控ICU患者镇静镇痛的利弊？,利,弊,如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊？,一般措施规范程序化镇静、定时每日唤醒防止不良反应发生,一般措施,合理设置呼吸机参数。心理护理。营造安静、温暖环境。及时处理病人不适因素。,数钱也能镇痛,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,镇静评估,临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（MAAS）等客观性镇静评估脑电双频指数（BIS）等方法。,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大
16、创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分,每日唤醒,2006年中国镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。镇静休假(Sedation holidays)每日镇静休假(Daily Sedation Vacations)每日唤醒试验(Daily awakening)Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. 机械通气危重患者每日中断镇静输注。 Kress JP, enal. N Eng
17、l J Med 2000;342:1471-1477,意义1：降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,意义2：减少镇静镇痛药的用量,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,意义3：减少MV相关并发症,P=0.04,风险及禁忌,风险：引发应激和躁动人机对抗和应激性高血压病人自行拔出气管插管、动静脉插管及其他装置,禁忌哮喘持续状态ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等,ICU镇静相关的药物,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南推荐用药,对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(C级)需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级
18、)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南推荐用药,对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）,常规指标的监测,呼吸频率呼吸幅度呼吸节律脉搏氧饱和度血气,有效的呼吸道管理,翻身、拍背，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出。,其他措施,保持循环稳定：维持有效血容量，必要时应用血管活性药物（多巴胺，肾上腺素等）。四肢不能活动者抗血栓泵应用，防止血栓形成。促进胃肠动力药物应用：莫沙必利等。,防止戒断反应,大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级） 2002美国镇痛、镇静指南,小结,规范程序化镇痛、镇静，定时每人唤醒制定个体化方案，合理选药防止不良反应发生,镇静是一门技术，更是一门艺术,谢谢大家,
