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1、三叉神经痛的神经外科综合治疗,神经外科,概述,面部神经痛中最常见的一种，其特征为局限于三叉神经一支或多支面部分布区的短暂性发作性的尖锐撕裂样剧痛，缓解期如常人，常有扳机点，病程一般较长，无神经系统阳性体征。,定义,发病率大约是182/10万，多于中年后发病男性多于女性。疼痛大多位于单侧，以右侧多见，双侧疼痛的发生率在5%左右。,原发性三叉神经痛发病机制,存在争议，有中枢病因学说（癫痫样神经痛）；神经压迫学说（血管压迫）；生化免疫学说（神经肽、神经递质）；其他病因学说（牙源性感染，中枢性脱髓鞘疾病）等。,目前认同微血管压迫学说（Jannetta，97%）可能是脑干前0.5cm1.0cm内中枢和周
2、围髓鞘的交接区，由于搏动性血管对神经的长期压迫导致受压局部的神经纤维产生脱髓鞘病变，以致相邻的神经纤维之间发生“短路”，引起剧烈疼痛发作。,治疗,药物治疗：卡马西平 局部手术 手术治疗 开颅手术 立体定向放射治疗（刀）,1、经皮射频温控热凝术2、三叉神经周围支或半月神经节封闭3、三叉神经周围支撕脱术4、甘油注射三叉神经节毁损,1、三叉神经感觉根切断术,2、三叉神经微血管减压术,安徽省立医院神经外科自1999年12月至2006年12月共对125例三叉神经痛病人进行微血管减压术治疗；13例三叉神经痛病人进行三叉神经感觉根23切断术；2005年12月至2006年12月共对52例三叉神经痛病人进行神经
3、导航引导下三叉神经半月神经节射频毁损术，取得良好疗效，现汇报如下：,1.三叉神经微血管减压术（MVD）组,临床资料,本组病例男性57例，女性68例，年龄3670岁，平均年龄58.6 岁；病程230年，平均24.6年；临床表现 均表现为短暂而重复的单侧严重的疼痛爆发，疼痛具有局限性，左侧64例，右侧46例，单独一支疼痛42例，两支疼痛49例，三支均痛19例。本组病例均经CT 及MRI 检查以排除桥小脑角占位灶。,术前血管成像检查,核磁血管断层造影(MRTA)提供清晰的神经血管图像外，分辨责任血管敏感性为89.4%，特异性为96.6%。在2个以上不同方位的层面上见到显示有神经血管或接触征象，则诊断
4、为神经血管压迫或接触；如仅能在某一方位层面上显示有神经血管接触表现，则诊断为神经血管可疑接触。,手 术 步 骤,术中所见血管与神经根的关系,表1 术中责任血管与神经根的关系,接触型8例，占5.45 %；袢状压迫型82例，占65.6 %；粘连包绕型15例，占13.6 %；贯穿型7例 ，占5.45 %；静脉型8例，占5.45 %；蛛网膜粘连5例，占4 %；,表2 术中见压迫三叉神经根的血管,小脑上动脉49例，占39.2 %小脑前下动脉29例，占23.2 %小脑后下动脉2例，占1.6%椎动脉6例，占4.8 %岩静脉8例，占6.4 %多支血管20例，占16 %动静脉混合6例，占4.8 %蛛网膜粘连5例
5、，占4 %,结果,125例三叉神经痛患者均进行MRTA检查，共发现113例存在三叉神经血管压迫或接触，阳性率为90.4%，血管的来源、跨越或推压的情况与术中情况相差不大；125患者中有4例症状无明显改善，经射频治疗后疼痛消失，随访3年，2例复发，复发率1.8%，总有效率为95.2%；2例出现颅内感染；其余均无疼痛发作；无面瘫及脑脊液漏出现。,讨 论,1934年，Dandy三叉神经感觉根切开术血管与神经根相接触50% 提出机械性压迫的病因假说。 1967年，Jannetta压迫的发生率高达97%以上，首先提出微血管减压术的定义，用来治疗三叉神经痛，获得显著疗效。,适应症：适合于所有药物治疗无效的
6、原发性三叉神经痛，尤其是年龄较轻的病人。禁忌症：高龄及心，肝，肾等重要器官功能损害不能耐受手术者。术前准备：准备减压隔离用的Teflon棉。,手术技巧,术中显露找寻责任血管彻底减压适当放置减压材料减少血管损伤内镜辅助,讨论压迫关系与手术后的疗效,接触型、袢状压迫型、粘连包绕型、静脉型拌状压迫型疗效最为理想。粘连包绕型效果拌状压迫型、接触型差，可能原因是对神经的压迫面较多，减压不充分。静脉型单纯减压效果差。,无效及复发,血管遗漏；材料过大致神经轴弯曲、移位；材料过小或放置不当致滑脱、移位；新责任血管压迫；蛛网膜粘连；不明原因；对于静脉压迫者，可能因静脉较动脉搏动弱，对三叉神经根刺激轻有关。,再手
7、术处理,尤应注意避免责任血管的遗漏。对于减压材料过大致神经轴弯曲移位者，建议重新置换。严重粘连无明显责任血管者，行粘连松解术。,临床证实了血管对三叉神经根部的压迫，术后总有效率为95.2%；2例出现颅内感染；其余均无疼痛发作；无面瘫及脑脊液漏出现。术后3年复发率为1.8%，术后并发症少。可见疗效确实，复发率低，并发症少。,MVD是目前原发性三叉神经痛首选的外科治疗方法，有效率高，较少遗留永久性神经功能障碍，副损伤小，并发症少等优点。,结论,2. 三叉神经感觉根2/3切断术组,选择,13例病人术前经MRTA检查发现，并在手术中得到证实：有8例静脉型血管压迫；4例无血管压迫；1例基底动脉扩张症，无
8、法将动脉充分游离；行三叉神经感觉根2/3切断术。,在探查其入脑桥区没有受明显的异位血管或异常病变压迫，或者无法将压迫神经的病因与其安全分离开，用神经钩将感觉根钩起后，在接近桥脑处切断感觉根外侧的2/3，可解除面部疼痛。不是首选术式，可导致面部麻木。,手术步骤,3.神经导航引导下三叉神经半月神经节射频损毁组,本组病例男性27例，女性25例，年龄7082岁，平均年龄78.6 岁；病程315年，平均8.6年；部分病人有糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病。临床表现 均表现为短暂而重复的单侧严重的疼痛爆发，疼痛具有局限性，左侧34例，右侧18例，单独一支疼痛17例，两支疼痛35例。本组病例均经CT 及MR
9、I 检查以排除桥小脑角占位灶。,临床资料,三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维（A 和 C 类纤维）在加热至70 75 时即发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维（A 类纤维）能耐受更高的温度。将射频电极尖插入三叉神经半月节及后根，调节视频仪输出功率的大小，使电极尖局部神经组织达到适宜温度，而有选择地破坏痛觉纤维。,原理,适应症：凡原发性三叉神经痛长期药物治疗无效者，高龄，伴有重要脏器功能损害不宜手术减压者以及经三叉神经根显微减压术后复发者。,y,手术过程,电生理定位：穿刺成功后，插入射频电极，进行运动和感觉刺激，在刺激区内病人可有蚁走和麻木感，进一步确定电极的位置。 射频毁损，温度7075度，时间609
10、0秒进行射频热凝，如果效果不佳，略调整位置后再次热凝。,结果,所有病人术后疼痛均消失，1例病人3年后复发；均遗留有局部感觉减退。,射频热凝术具有较高的安全性，复发者可反复进行热凝，仍然有效，其范围较广，对封闭疗法或手术后复发者也有效。但当穿刺部位不准确时，易伤及附近颅神经及血管，少数病例可出现触觉减退，角膜反应迟及咀嚼无力。在神经导航监测下会提高穿刺针位置准确性，缩短手术时间。,结论,综上所述, 微血管减压术仍是目前三叉神经痛的行之有效的最佳外科治疗手段, 针对不同的病人合理选择三叉神经感觉根23切断术以及神经导航引导下三叉神经半月神经节射频毁损术是对三叉神经痛治疗的完善和补充，从而能解除疼痛。,谢 谢,
