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1、,烧伤的康复,一、烧伤概论,（一）烧伤原因,热力 Thermal 如：火焰、热液、蒸汽 、热金属。电烧伤 Electrical化学烧伤 Chemical agents放射烧伤 Radiation burns,（二）病理特点 1、临床过程分期渗出期感染期修复期康复期,2、渗出期特点,伤后持续23天612h最快，24h达高峰渗出物为血浆样物质最终导致血容量下降休克,三高： a .血管通透性增高 b.血管阻力增高 c.血液粘滞度增高 三低 a. 低血容量 b.低血浆胶体渗透压 c. 低心泵,3、严重烧伤心血管系统改变(早期渗出期）,4、感染期、修复期持续时间长,时间：创伤愈合浅二度12周深二度34周
2、,5、深度烧伤有较长疤痕康复期,深度烧伤创面愈合后，一般有3个月至2年不等的瘢痕康复过程。大致分为：增生、稳定、消退三个阶段增生性瘢痕：充血、增厚、无弹性、痒痛、表皮易破溃,二、伤情评估（诊断）,烧伤面积估算烧伤深度判断严重程度分类,（一）烧伤面积估算Assessment of Burn Surface Area,新九分法（口诀：3、3、3，5、6、7，13 、13 再加1，5、7、13 、21）手掌法（相当于患者自己的手掌）,儿童面积计算法,头颈部9 (12年龄）双下肢46(12年龄） 其意思是年龄趆小头颈部相对面积趆大，下肢则相反,（二）烧伤深度识别Estimation of Depth
3、of Burn（三度四分法）,一度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤,一度烧伤,红斑，无水疱35天脱屑愈合,浅二度烧伤,大水疱，创底鲜红，痛觉过敏，12周愈合，不留疤痕,深二度烧伤创面基底红白相间，痛觉迟钝，34周愈合， 常有疤痕形成,三度烧伤 无水疱，创底蜡白或焦黄甚至炭化，有时可见栓塞的血管，痛觉消失，需经植皮才能愈合,三度烧伤，皮肤炭化,硫酸三度烧伤，皮革样成痂,（三）烧伤程度分级,轻度：二度面积9以下中度：二度面积1029或三度面积不足10重度：烧伤总面积3049或三度面积1019， 或有并发症、复合伤特重：烧伤总面积50以上或三度面积20以上或已有严重并发症,（四）烧伤诊断（内容）,原
4、因部位面积深度合并症并发症严重程度,完整的烧伤诊断,临床举例说明,汽油火焰烧伤烧伤全身95%TBSA(3度45%，深2度42%，浅2度8%）并休克，特重度烧伤,三、紧急处置与治疗,急救 First aid早期处理 ( Early stage treatment)抗休克 Anti-Shock (resuscitation)创面处理 Management of wounds感染防治Treatment of infection并发症的防治Prevent and therapy of complication康复期治疗therapy of healing stage,（一）紧急处置,1、灭火,尽快脱去
5、着火或沸液浸渍的衣服 用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内 迅速卧倒后，慢慢的在地上滚动，压灭火焰 用身边不易燃的材料，如毯子、雨衣、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝,2、逃离险境,迅速离开密闭和通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息,3、忌奔跑呼叫,禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤后吸入性损伤,4、冷疗,可用自来水浸泡或湿敷水温以伤员能忍受为准，一般为 1520，热天可在水中加冰块时间以半小时至一小时为度冷疗一般适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。对于大面积烧伤，冷疗并非完全禁忌，但由于大面积烧伤采用冷水浸泡，伤员多不能忍受，特别是寒冷季节为
6、了减轻寒冷的刺激，如无禁忌，可适当应用镇静剂，如吗啡、度冷丁等,5、转送注意事项,对于大面积烧伤患者，一定要以最快的速度将其送较近的医院烧伤科急救，若伤员被送到无烧伤科的医院或因病情需要转诊时，应首先对烧伤病人实施早期救治，待生命体征平稳后才能转送到上级医院治疗。 转送时应注意以下几点。1、创面处理：简单清创包扎，可用湿润烧伤膏保护创面。2、途中保持液体通畅，休克状态不宜长途转送。3、吸入性损伤呼吸困难者，宜行气管切开后转送。4、转送前应与接受医疗单位联系，合理安排。,6、口渴处理,避免大量饮白开水、矿泉水等无盐饮料，防止发生水中毒 可口服淡盐水,7、创面处理,因爆炸燃烧事故受伤的伤员，创面污
7、染严重，对其不要强行清除创面上的衣物碎片和污物，可简单用被单或衣服包裹后立即送往医院治疗 如有湿润烧伤膏，可直接将药膏涂于创面后转送,8、合并症处理,对于合并四肢大出血者，应上止血带伴有骨折的应给予简单固定对于心跳、呼吸停止者，应迅速给予心肺复苏治疗,9、化学烧伤现场处理,酸烧伤：强酸（浓硫酸、硝酸、盐酸等）使组织迅速脱水碳化、蛋白质凝固，形成焦痂碱烧伤：强碱（氢氧化钠、氢氧化钾)及氢氧化钙（石灰水）有较强渗透性，使血管栓塞，脂肪皂化，组织坏死不断加深。处理要点：迅速用布类或纸张擦除酸液 大量清水冲洗创面 忌用中和药剂,化学烧伤,氢氟酸烧伤：有很强渗透性，与体内钙结合，引起严重低钙血症，同时使
8、血管栓塞，组织坏死，疼痛严重处理要点：创面立即用大量清水冲洗 紧急到大医院烧伤科治疗,10、电烧伤现场处理,电烧伤包括电弧烧伤、电流烧伤二种类型电弧烧伤一般只伤及皮肤，可按普通烧伤处理电流烧伤除有皮肤烧伤外，常有深部组织损伤，可能伴有心跳呼吸骤停，常有入口和出口;外轻内重;跳跃式伤口,救治较复杂,电烧伤现场处理,电流烧伤（1）脱离电源: 低电压触电，可先用木棒或竹竿等绝缘物挑除导电线。高压电触电时，应立即通知变电所，如无法切断电源，应双手戴与高压电等电压绝缘的手套，或用绝缘物品使触电者脱离电源（2）急救: 如伤员发生呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏术，同时在头部放冰袋降温（3）保护创面，避免污
9、染，可用清洁衣物、被单等包裹创面后急送医院,11、首诊处理,1了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。2制订初步输液计划，有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。3镇静止痛，休克严重病员止痛剂应自静脉注射。4留置导尿，记录每小时尿量，必要时测尿比重。,5中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。6选用抗菌药物，注射破伤风毒素（TAT）。7病情稳定或休克好转后，及早清创以及施行肢体环状焦痂切开减压。8做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、尿量、液体出入量等）并详细记录。,二、烧伤治疗,抗休克补液创面早期处理抗生素应用原则康复期处理要点,
10、1、抗休克补液,10%以上烧伤面积可发生休克，烧伤程度越重，休克发生越早，重者1小时可发生严重休克，一般休克期持续2天左右。补液治疗，是防治休克的关键措施。对重度烧伤患者，补液治疗越早越好。,抗休克治疗(Anti-shock),Fluid resuscitation 补多少 ? 补什么?（晶体、胶体、水份） 如何补?（速度、途径）,抗休克补液量第一个24小时第二个24小时每1%面积、每成人 儿童婴儿 第一个24小时的1/2公斤体重补液量1.5ml 1.8ml 2.0ml晶体液：胶体液 中重度 2：1 同左特重1：1基础需水量2000ml 6080 100 同左 ml/kg ml/kg,如何补,
11、伤后第一个24小时静脉补液尽早开始补液，头8小时补总量的一半，余下的半量在后16小时输入先晶后胶，交替输入，水分24小时均匀补给根据尿量等监测指标调整输入速度延迟复苏不适应此原则伤后第二个24小时静脉补液根据尿量等监测指标调整输入速度将计算量较均匀输入,休克期主要监测指标,尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脉搏Pulse血压Blood- pressure经皮氧饱和度SPO2体温Temperature of limbs化验Test of laboratory,观察指标要求尿量：维持1ml/kg体重/小时，有血红蛋白尿时，应碱化尿液，增加尿量防止肾衰。脉搏与血压：应维持P120次
12、/分（成人），P140次/分（儿童），BP正常。注意肢体环形焦痂或肿胀对于血压的影响。呼吸：维持20次/分钟左右。经皮氧饱和度（SPO2）：应维持在90以上。神志与精神：烦躁不安应考虑有休克、呼吸道阻塞、脑水肿、疼痛的可能。末梢循环：休克时末稍毛细血管充盈不良，肢体发凉。另外应常规观测血清电解质、二氧化碳结合力、血红蛋白、红细胞压积等。,严重烧伤应尽早补液治疗!时间就是生命!,2、创面早期处理烧伤创面是一切并发症的根源，正确的创面处理直接关系到治疗效果。是烧伤治疗的重点难点。创面处理的最终目的是保护创面，防止损伤进一步加深，预防全身性并发症，促进创面愈合。,）烧伤清创 主张“简单”清创，在镇痛
13、、镇静药物下进行，通常不用麻醉。对危重烧伤，为减少搬动刺激，可在病室清创室进行，注意无菌技术。室温在28-30左右。按下列步骤操作：清除创面及附近毛发，剪除指（趾甲）；用生理盐水洗净创面周边皮肤，用0.5%碘复消毒。铺单后，再用温热生理盐水冲洗创面，去除污物，浅II度的水疱皮可暂予以保留，水疱液应引流排空，冲洗后，以无菌纱布吸干创面；选用适当外用药物或覆盖材料保护创面，可采取包扎疗法或暴露疗法。,2）焦痂切开减压术颈部、四肢、躯干的环形烧伤后，烧伤部位因肿胀时的束缚作用，会导致血运受阻，肌肉甚至肢体坏死；四肢的环形焦痂可导致肢体远端缺血坏死，颈部环形焦痂可压迫气管而呼吸困难，甚至窒息；躯干部限
14、制呼吸运动，引起呼吸困难，或导致肺部并发症；故宜早期切开焦全层，必要时切开肌筋膜以解除压迫。切口用碘纺纱条或凡士林纱条填塞，出血点应缝扎止血。,上肢切开减压 下肢切开减压 颈胸部切开减压,3）创面换药方法的选择（1）暴露疗法适应证：头面颈，躯干，臀部，会阴部等不便包扎部位；污染重，特别是铜绿假单孢菌或霉菌感染的创面；特大面积烧伤的保痂治疗。方法：创面不盖敷料，直接暴露于温暖干燥空气中，外涂药物。条件：相对无菌病房，严格无菌操作，恒温（2830），恒湿（湿度30-40%）。,（2）包扎疗法 适应证：四肢特别是手足，污染较轻的创面；不合作者如小儿，烦燥不安者；感染创面要药物控制感染或用生物敷料者；
15、冬季无取暖设备时。方法：清创后，以药物纱布或创面覆盖物作内层敷料，外以无菌纱布，棉垫包扎，厚约3-5cm，超出创缘5cm，要求松紧适当，露出肢端，便于观察血运，可保护创面，如敷料湿透，则更换敷料。优点：减少换药次数，保护创面避免交叉感染，便于转送。缺点：创面潮湿，易招铜绿假单孢菌或霉菌感染；敷料消耗多。,（3）湿润暴露疗法 适应症：无特殊禁忌症，但磷烧伤后，因油脂可能有助于无机磷吸收，故建议不考虑应用。方法：创面清创后，外用湿润烧伤膏（MEBO）涂于创面，如病情危重，不便搬动，也可利用MEBO药物自身的清创作用，直接涂药，厚约1mm，注意每4-6小时清洁换药一次。优点：对于深II度创面和部分I
16、II度偏浅创面，可以最大限度地保护残存的上皮组织，并促进其原位再生愈合；无须严格的消毒与隔离。缺点：愈合时间较切削痂植皮方式较长；护理难度较大。,（4）、半暴露疗法,2）、烧伤创面常用药及覆盖材料磺胺嘧啶银霜（SD-Ag）、磺胺嘧啶银混悬液银锌霜湿润烧伤膏复方桐叶烧伤油复方虎杖油烫疮油紫花烧伤膏肤疾散（炉银散）异体皮（桀亚敷料皮、甘油皮、液氮皮）异种皮（辐照猪皮、戊二醛皮、新鲜皮）人工皮（海肤康、康尔夫、壳聚糖膜等）纳米银纱布（愈邦、安信、爱可欣）活性碳纤维敷料,3、烧伤后抗菌素应用原则1）危重烧伤应预防性应用广谱抗菌素，主张采用“降阶梯疗法”。2）应根据病区细菌流行病学情况，经验性选择抗菌素
17、。3）不主张抗菌素局部应用。4）轻度烧伤可以不用抗菌素。5）若无感染征象，应及时（伤后5-7天）停药，防止发生二重感染。,4、烧伤康复期处理要点,（1）提倡“早期、全程、综合、持久”烧伤康复原则。,早期康复,是指从烧伤一开始就进行康复干预，如体位摆放，关节的主动活动与被动运动都应重视，,全程康复,指从受伤到烧伤疤痕稳定全过程中重视康复。,综合康复,指康复措施采取多种手段相结合，合并或交替使用,持久康复,指康复措施不能间断，直至疤痕稳定，,康复不力后果,（2）、重视心理康复,贯穿康复治疗的全过程1）心身医学专家在床旁进行心理咨询，对其心理状态做出量化评定。2）医护人员与患者多交流，给予鼓励，让伤
18、员树立战胜疾病的的信心， 3）应用药物缓解痒痛、恐惧和抑郁症状。阿普唑仑，百忧解等。,一、早期康复 应尽早开始，目的是减轻疼痛，预防和控制感染，促进创面愈合，预防关节挛缩畸形和癍痕增生促进肢体功能恢复1. 伤口处理 5. 理疗2. 体位摆放 6. 压力治疗3. 矫形器治疗 7. 作业治疗4. 运动治疗 8. 心理治疗,1. 伤口处理 目的是保护和促进新鲜肉芽组织生长预防或控制感染，促进烧伤的愈合，减轻癍痕程度。 清创 在水疗中和水疗后进行 湿干敷料 紫外线照射 中强红斑量或亚红斑量 红外线照射 超短波,2. 体位摆放 可限制水肿的形成，维持关节活动度，防止挛缩和畸形。 抗挛缩体位 原则上取伸展
19、和外展位 抬高烧伤部位，用枕头、泡沫垫维持在伸展和抗重力位置。 大面积烧伤患者应每2小时变换体位，以减轻压力，防止压疮，减少肺部感染。,3. 矫形器治疗 矫形器是用以固定体位的有效措施, 可以帮助体位摆放，保持关节活动度，防止挛缩和畸形。 还可阻止意外活动，使非限制肢体的主动活动增加。 保护关节、肌腱。,4. 运动治疗关节活动度训练牵张活动 配合温热治疗肌力练习有氧耐力训练呼吸训练,5. 理疗超短波音频电紫外线红外线蜡疗法水疗法磁疗法,6. 压力疗法 以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫, 达到预防和治疗瘢痕增生的方法。 是目前公认的预防和治疗增生性瘢痕最有效的方法。 3.33kpa, 25mmH
20、g 坚持到瘢痕成熟 作用机理： 在一定压力下瘢痕组织中增生的毛细血管栓塞数量减少，使成纤维细胞合成胶原的速度下降，胶原降解过程加速并接近正常皮肤胶原排列。 对水肿肢体可促进液体回流。,二、后期康复 1. 瘢痕评估 Vancouver烧伤瘢痕评估表 颜色 弹性 厚度 是否伴有痒、痛,超声测量 高分辨率脉冲超声波 分辨率 0.05mm 频率1015MHz激光多普勒 血流指数血氧测量计 经皮氧分压 TCPO2血、尿羟脯胺酸瘢痕记分 Baryza 色素沉着、高度、柔软度、血管性状,2.肢体运动功能评估 肌力 关节活动度 运动协调性 3.日常生活能力评定 ADL,压力治疗硅凝胶治疗运动治疗作业治疗理疗药
21、物治疗放射治疗手法治疗矫形器应用,硅凝胶治疗 将硅凝胶膜置于瘢痕上，每日持续12小时以上。 硅凝胶膜的伸展性与人体皮肤的一致，不影响关节的活动。 其作用机理可能与硅凝胶下的皮肤水份蒸发速度降低，产生皮肤的水储存作用，以及硅凝胶膜可持续缓慢释放硅酮油，有助于分离坏死组织，加速肉芽组织增生及上皮的形成相关。硅凝胶还可抑制成纤维细胞胶原的合成及分泌。,运动治疗 应鼓励患者进行最大程度的主动活动。 手法牵张 助力、主动、抗阻运动 用固定自行车、划船器等进行有氧训练,作业治疗 对大面积烧伤后创面愈合的患者进行ADL训练。 翻身训练、离床活动、穿脱衣训练、洗漱和吃饭训练、用厕和洗澡训练等。 完成有困难者可
22、以提供辅助具。,理疗 止痒、止痛、松解粘连，软化疤痕 超声 磁疗 音频 蜡疗 直流电离子导入 激光 冷冻,药物治疗 肾上腺皮质激素 去炎松、康宁克通、得宝松 秋水仙碱 细胞有丝分裂抑制剂 苯海拉明 抑制免疫反应 胶原酶 使胶原降解 维甲酸 促进上皮细胞生长、分化 细胞因子,放射治疗 浅层X线照射 损害生物细胞，尤其是处于增殖、分裂状态的细胞更为敏感。 射线 核素敷贴 抑制成纤维细胞的增殖分化，还可破坏瘢痕内血管，使血管内皮细胞萎缩，从而治疗瘢痕。,手法治疗 用轻柔的按压、摩揉等手法对新愈合的瘢痕组织进行按摩，减少粘连，软化瘢痕。矫形器应用 牵张瘢痕，保持已有的关节活动功能。,心理治疗 教育患者调整心态, 积极配合，长期坚持锻炼，帮助肢体功能恢复。手术治疗其它症状 痛和痒的处理,谢谢！,
