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1、时间反复无常，鼓着翅膀飞逝,根本原因分析概念与应用,u#一新疆医科大学第一附属医院昌吉分院Root cause analysis(rca)根本原因分析概念与应用20184,目录1.ONETWO3. THREERCA的RCA的RcA的概述实施步骤案例应用,案例:九十年代,在美国的一家医院里发生紧急情况,护士在慌忙中,错将乙醚当氧气给病人输入,造成病人当场死亡。这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致按照根本原因分析法,即使有第三者检查,或可能因为个人责任心造成问题再现,因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气体错误的方法,是医院管理上的问题。,案例1:清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道
2、接头明确不同,从而避免紧急情况下护士岀错。通过这个案例,全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头。这样,护士即使在慌乱的抢救中抓错了也无妨,因为那是插不进去的,从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。,前言美国医学研究所(|OM)研究报告每年因医疗错误而致死人数44,00098,000人美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害,18万人治疗不当死亡(Cobb,2004)英国及澳洲有1116.6%住院中经历医疗不良事件WHO(2003)错误绝不是单一或偶发失误问题因行政管理系统瑕疵或疏失,致危害病人安全事件重要原因,病人安全管理模式持续性检测回溯性事件分析事件调查或根本原因分析(RCA)前瞻
3、性风险管理失效模式与效应分析(FMEA),为一种预防失效的结构性系统分析方法,RcA概述RGA概念:根本原因分析:属回溯失误事件分析工具是指用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的方法。警讯事件也会用于踪近错误事件( near miss)发生原因,作为改善措施重新设计流程之依据,RcA概述为什么我们需要RCA?3.9.3将安全信息与医院实情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,对重大不安全事件要有根本原因分析分和利用信惠资派改进医疗|对重大不安全事件进行根本原因分折全管理【B】符合“C”,并用信恵资源加强管理,实施具体有效的改进措施对改进猎施的执行情况进行
4、评估】符合“B”,并应用安全信息分析和改进结果,持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范,RcA概述为什么我们需要RCA?理论基础瑞士乳酪理论医疗不良事件是由一连串失误造成的,大部分事件并非个人疏忽,而是来自系的问题Safety Barrier安全屏障LatentSituationalFailureFailureFC潜在诱发情境因素失误医疗体系“大4)量一工作环境医院管理设备失常个人因素工作环境人因素.在一个组织建立多层次防御体系,如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦截,系统就不会因为单一的不安全行为出现事故,瑞士奶酪理论瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提岀的,也称“ Reason模型”或“航
5、空事故理论模型”其核心思想是:组织活动可以分为不同层面,每个层面都有若干洞,代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的短板,当失误发生或技术短板暴露时,光线即可穿过该片奶酪,如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合,光线就会穿过第二片奶酪,当许多奶酪的洞刚好形成串联关系时,不安全因素就像个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,犹如有孔奶酪叠放在一起,所以被称为“瑞士奶酪模型”。,71,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。卢梭27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。罗曼罗兰28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。孔子29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。达芬奇30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。叔本华,谢谢！,
