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1、根 管 治 疗 1、2、 Treatment of periapical diseases,3,深 龋,牙髓病,根尖周病,盖 髓 术,活髓切断术,牙髓摘除术（去髓术）,根管治疗术,根管治疗,牙髓病学Endodontics,一、根管治疗术（RCT）概述 Root Canal Treat,初识RCTRCT概念基本原理,主诉: 右下后牙咬物痛数月检查: C6远合洞,牙髓无活力 叩诊钝痛,X 片: C6根尖周阴影诊断: C6慢性根尖周炎治疗: 根管治疗术,从一个病例初识RCT,术前,术中1,术中2,术后1,术后2,根管治疗术概念,专用器械清理、成形根管, 彻底去除根管内感染源-根管预备然后对根管进行消
2、毒灭菌-根管消毒最后严密填塞根管, 隔绝细菌再进入-根管充填促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生牙髓病、根尖周病治疗的-首选方法,根管治疗原理,根管预备“清创” 彻底清理感染物质根管消毒“灭菌” 消除残余细菌和毒素根管充填“封闭” 严密封闭根管系统 防止再感染,二、根管治疗术特点,根管复杂性是治疗的挑战根管形态根尖解剖预备和充填质量是成功保证根管清理成形是关键环节充填须到位和密实有专用器械和规范方法操作精细、技术依赖性较高,根管预备,根管消毒,根管充填,三、髓腔应用解剖,髓角,侧副根管,根管入口,管间交通,牙髓,根尖孔,上颌切牙,上颌尖牙,双尖牙,上颌磨牙,上颌第三磨牙,下颌切牙,下颌智齿,
3、熟悉根管解剖是手术成功先决条件掌握牙齿根管的以下特点髓腔和根管形态不同牙位根管数目根管入口一般位置根尖孔解剖不同根管基本长度根管弯曲方向位置侧副根管几率及部位增龄性改变（髓腔狭窄）,与牙齿外形相似髓室牙冠根管牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,根尖缩窄,根尖解剖特点,根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔根尖孔内0.51mm牙本质-牙骨质界根尖止点（apical stop)根管预备和充填的终止点,按用途分类探测器械根管探针/根尖定位仪等根管预备器械：拔髓针、根管钻扩孔钻及扩孔锉根管充填器械多用途设备超声根管仪根管治疗机,四、根管治疗器械,按形式驱动方式：手用；
4、机用器械锥度标准锥度器械：0.02锥度非标锥度器械： 0.04、0.06锥度，不连续锥度按材质不锈钢；镍钛合金,根管预备基本器械,K型扩孔钻（K-type reamer),K型扩孔锉（K-type file）,H型扩孔锉（H-type file）,根管预备器械标准化,1976年ISO国际通用规格型号：按尖端直径D10.01mm为号的基本单位长度：刃部长度16mm锥度：0.02颜色标记：灰 紫 白黄红蓝 绿黑,镍钛根管器械,高弹性,镍钛非标准根管预备器械,ProTaper,GT file,004,006根管成形能力强阻力突破能力弱旋转推进方式逐步深入预备根管专用马达驱动成本较高,根管充填器械,螺
5、旋输送器,侧方加压器垂直加压器,热塑设备,五、根管治疗术适应证,急、慢性根尖周病,各类不可逆牙髓病,牙髓牙周联合疾病,正畸、修复所需,不宜拔除暂时保留,六、术前准备,拍X线片：了解尖周、牙周、根管状况局部处理：口腔清洗、患牙洁治等无痛处理：局部麻醉、失活等无菌处理：术区隔离：橡皮障器械灭菌去除龋坏、不良修复体调整咬合、保护牙体组织,七、根管预备 Root Canal Instrumentation,根管预备的目标根管预备几个概念髓腔入口准备根管探查和初通根管入口准备拔髓测定工作长度根管预备方法根管冲洗和润滑,根管预备目标,清理和成形 Cleaning & Shaping 生物学目标：去除根管系
6、统内病变牙髓组织、细菌及其代谢产物(毒素、酶等)目的是消除感染源,2. 机械学目标：预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小的连续锥度形态保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有外形、锥度趋势以及解剖走向不变目的 1.彻底清理感染腐败物质 2.根管成形,根管预备几个概念,根管疏通和通畅锉初尖锉和主尖锉回锉工作长度根尖止点（根充档）,根管疏通和通畅锉了解根管的通畅性、弯曲情况以及根尖孔的大小8、10号ISO锉预弯15 -30左右旋转，小幅向根尖渗透，提拉疏通根管可以略超出根尖孔测量工作长度,初尖锉和主尖锉初尖锉：到达WL并与根管壁有摩擦感的第一根锉， 其尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小主尖锉：完
7、成根尖预备所用的最大号锉 比初尖锉大三号， 至少25号,回锉换锉之前采用小一号的锉再次到达工作长度根尖预备时可使用初尖锉，冠2/3使用主尖锉带出根尖处的碎屑和维持工作长度,工作长度 从患牙切缘或牙尖或者恒定的参照点到根尖止点长度测量方法手感法X线片法（校准）根管长度电测法（简便，快捷，准确）,根尖止点根尖孔相关概念：根尖、生理性根尖孔、解剖性根尖孔。三者关系,开髓揭除髓室顶暴露所有根管开口器械能直线到达根管口尽可能保存牙体组织,髓腔入口准备,根管探查和初步疏通,手用小号（8或10）不锈钢K锉探查在90度范围往复旋转并推进探查至术前预估计的根管长度必要时对器械进行预弯,预弯器,标准：“超宽松”的
8、10 号锉作为最低要求。可重复：10号K 锉需要达到整个工作长度。接着将锉退出1mm，此时用轻微的指力即可将锉滑回至工作长度。再将锉退出2mm，同样能滑回至工作长度。当锉退出3-5mm时仍能滑回工作长度。推荐使用不锈钢K锉以1mm 振幅垂直向往复运动，随着牙本质壁的切削，逐渐增加振幅使锉向根尖移动。,探查和初通对后续预备十分必要,拔髓 去除髓室冠髓、根髓,工作长度测量,目的确定根尖缩窄位置工作长度确定（working length)根尖止点至洞缘距离方法指感法经验患者痛感法 不可靠X线照片法电测法：根尖测量仪,电测法,原理根尖孔到口腔黏膜电阻基本恒定平均为6.5千欧方法阴极固定在口腔粘膜阳极随
9、器械探入根管准确性第三代定位仪：95.2%,ProPex,根管预备方法,改良逐步后退法（modified step-back)不锈钢标准器械常用方法逐步深入法（step-down, crown-down)镍钛非标准器械均采用此法,改良逐步后退法,根管探查冠方敞开(GG钻)工作长度测量根尖段预备根中段预备根管再修整,逐步后退法优点技术依从性好，容易掌握传统不锈钢预备器械适用逐步后退法缺点锉全长切割面同时工作、较费力容易发生器械卡紧、器械断裂现象根尖部难以彻底冲洗，碎屑堆积容易将感染碎屑推出根尖孔所需器械较多、交换频繁、操作耗时,1）前期开髓，初步冠部敞开、根管探查及疏通工作长度的确定已完成。2）
10、选择初尖锉：常选用10或15#3）根尖部预备：从初尖锉开始依次预备到比初尖锉大3号（此时使用的锉即为主尖锉），均要达工作长度。,#10 20mm#15 20mm#10 20mm#20 20mm#15 20mm#20 20mm#25 19.5mm,改良逐步后退法的操作步骤,拔髓,预备要求：1 主尖锉能无阻力进入根管至 全工作长度 2 加压使主尖锉向根尖方向推 进，在根尖狭窄部遇到阻力而 无法前进,4）根中部预备： 预备到主尖锉后，每增大一号器械，长度较工作长度减少1毫米。 共退34步，每后退一次，均需主尖锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶,#25 20mm#30 19mm#25 20mm#3
11、5 18mm#25 20mm,5）根管冠部预备： 2或3GG钻或sx锉将根管冠部扩大，再用主尖锉回锉,#40 17mm #2 根管上1/3 #3 根管上1/3,#25 20mm,基本思路：根上段清理敞开根中段清理成形根尖段清理成形思路优势：排除了根管入口处狭窄根尖区预备前上部已清洁利于器械和冲洗液到达根尖区便于有效清除根尖区感染碎屑减少碎屑推出根尖孔根尖预备时具有良好的手感反馈传统器械不宜逐步深入预备,逐步深入法,机用镍钛旋转根管预备器械,逐步深入技术（step-down technique),冠方预备根方预备,操作步骤,确定根管入口长度 确定临时工作长度 确定实际工作长度,冠方预备,根方预备
12、,逐步深入达工作长度并达主尖锉,A.预估操作长度进行G钻前预备B、C. G钻预备敞开根管中上段,D.逐步深入达临时工作长度E.逐步深入达工作长度,与常规器械相比，该器械在预备弯曲根管时可减少根管迁移（transportation）。但易造成器械的磨损及断裂,根管冲洗,冲洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反复：每更换器械均需冲洗深入：冲洗器无阻挡至中下段冲洗剂要求溶解坏死组织和碎屑无毒，对尖周组织无害杀菌和润滑作用作用常用冲洗剂3%H2O2、生理盐水次氯酸钠、EDTA,根管润滑,根管润滑剂主要成分为螯合剂乳化悬浮预备碎片阻止碎屑重新粘附减小阻力提高效率防止器械折断,未用润滑剂,使用润滑剂,一、
13、药物消毒 樟脑酚 CP 甲醛甲酚 FC 氢氧化钙糊劑二、电解消毒三、激光治疗四、暂封,八、 根管消毒,常用根管消毒药物,螺旋导入器,九、根管充填Root Canal Obturation,目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病变的愈合位置：根管充填应该到达根尖止点时机：根管预备及消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能，即可充填根管,充填材料的性能要求,操作简便，容易置入根管凝固后体积无收缩，能够封闭根尖孔和根管的侧壁，具有抑菌作用在根管内长期存在，不被溶解或吸收不使牙齿染色，不刺激根尖周组织X线阻
14、射必要时容易从根管内去除,根管充填材料,硬性材料包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料传统牙胶尖由牙胶制成，与标准化根管器械相适应非ISO器械配有相应的专用牙胶尖 经过处理的牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填,ISO标准牙胶尖,大锥度牙胶尖,Thermafil牙胶,糊剂性材料氧化锌丁香油（碧蓝等）类氢氧化钙类CRCS、SealApex玻璃离子类树脂类AH plus,1 根管糊剂,根管充填使用到的器材,种类较多!,主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织相容性好、高X线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点,AH Plus,2 输送糊剂使用的器械,螺旋
15、充填器,根管充填方法 1,冷牙胶侧方加压充填优点：设备要求简单，易掌握，操作可控性好，再治疗方便缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果 但它可以满足临床大多数根管治疗的要求，因此仍是目前使用最为广泛的充填方法。,根管充填方法 2,热牙胶垂直加压充填优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，甚至侧副根管，效果好。不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作。,主牙胶尖选择,选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖初步判断主尖是否合适根据目测主尖插入长度主尖在根尖处是否有回抽阻力患者反应最后用X线透照法证实 一般以X线片上主尖距根尖0.51mm为宜,侧压针选
16、择,大小与主锉同号或比主锉大一号与预备锥度相适应侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm处侧压针上应有长度游标根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针根据牙位选择长柄或短柄器械,封闭剂使用,封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化封闭剂应送至WL并涂布满根管壁封闭剂输送器械,侧压和加入副尖,主尖放置到位后，用热器械切除多余部分然后将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂到达预定位置后停留10s左右退出，放置副尖依此反复直至侧压针只能进入根管24mm,冷牙胶侧方加压充填,基本步骤：根管内放置封闭剂放置主牙胶尖侧压针
17、侧方加压加入副牙胶尖反复侧压和加入足够的副尖用热器械在根管口切断牙胶尖最后垂直充填器压实,热塑根管充填技术,热牙胶垂直加压充填,简要操作步骤干燥根管试合主尖预试加压器涂布封闭剂插入主尖去除髓腔多余牙胶用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填逐步回填，完成根管充填,拍术后x光片检查充填情况,欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遗留有根管x线影像,超填:根充物超出根尖孔,恰填:根充物充填严密,距根尖0.52mm,根尖部无根管x线影像,根管充填质量评价,症状：无明显临床症状体征：牙体、牙周情况X 线：密度：是否密实均一长度：是否至工作长度锥度：是否反映根管形态,随访时间：术前病变越大，愈合时间越长3个月为
18、观察期，6个月为初步评价期，此时如见病变缩小，表明正在愈合；如继续扩大，为失败，需重新做RCT,十、根管治疗疗效评价,根管治疗成功的标准,患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意临床检查：无叩痛，无窦道或窦道在治疗后12周内闭合。 X线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖0.51.5mm,术前,术中,术后,B6 慢性牙髓炎,A7 慢性牙髓炎A5,A6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,安X， C6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,术前,术后3月,D3D7 术前,D3D7 根管充填后,术者 王胜朝 博士,
19、X线片 下6,下4,X线片 上1、2,上6,十一、根管治疗并发症,急性炎症反应根管内器械分离髓腔穿孔皮下气肿牙折器械误吞或误吸,根管成形扩大器械,减速手机,level 1 = 0.9 N.cm,level 2 = 2 N.cm,level 3 = 4 N.cm,level 4 = 6 N.cm,大量使用专业器械,回旋手机 90度摆动，10:1减速,按钮换针式，使用手用根管针,根管口扩大钻(手动),C+锉：根管扩大 根管寻迹,ProFile,手动,ProTaper,机动,显微镜和超声设备,辅助器械,课 堂 总 结,思考题根管治疗三个步骤的相互关系？技术进步在根管治疗中的作用？,根管治疗,建筑地基,
