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1、三级甲等医院等级评审解读 山东大学第二医院 肖合存 2014年3月,卫生与计划生育委员会、卫生厅医院等级评审关注的重点,等级评审的主题：质量、安全、服务、 管理、 绩效 医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,质量,服务,管理,绩效,医院评审的主题,安全,医院的医疗质量与安全管理,医院的医疗质量与安全管理如何逐渐形成一整套以病人为中心，重质量、重安全、重服务、重绩效的管理机制，体现在医疗质量与安全管理持续改进。,等级评审中关注的重点,特别注重一把手-对质量与安全的管理、各分管领导的管理。表现在：多部门的协作机制：质量与安全的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查。职能部门
2、-对质量与安全的督导与监管。科室的贯彻执行-执行力。医疗质量与管理实现质量与安全的管理持续改进（ JCI ）整体效果。有效机制和长效机制。,三级综合医院评审标准（2011年版）,国家医疗卫生相关法律法规和规章,血液透析室基本标准,医院制定的岗位职责、制度、流程、规范、预案,血液净化标准操作规程（2010）,考证的依据,医院等级评审标准分布,评审结果判定,现场评审重点内容,医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况核心制度的落实检查重中之重（查对制度）核心条款是检查的重点科室质控小组的活动,山东省三级医院护理质量评价标准（试行）,%b1东省三级医院护理评价标准（试行）.d
3、oc,现场评审重点内容,医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况核心制度的落实检查重中之重核心条款是检查的重点科室质控小组的活动,简 介,做好现在的追踪以前的多科室合作体现质量持续改进,P,D,C,A,方法,二十二、血液净化管理与持续改进 MQI.22.1 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。,MQI.22.1.1,血液透析室设置符合规范。,MQI.22.1.1,【达到“C”级】血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。（科室有备份
4、）有省级卫生行政部门批准设置的文件。 （科室有备份）按照血液透析室建设与管理指南的各项要求设置。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有主管部门监督检查，对发现的问题及时反馈，有改进措施。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应1. 监督检查落实到位，持续改进有效。2. 严格掌握透析适应症，提高腹膜透析的比例。,MQI.22.1.2,医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求,MQI.22.1.2,【达到“C”级】1. 至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以
5、上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2. 每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3. 至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5. 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。(开业审核),MQI.22.1.2,【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1. 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2. 有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【达到“A”级】
6、 除达到“B”要求外，还应对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范,MQI.22.1.5,分区布局、设施设备符合相关规定。,MQI.22.1.5,【达到“C”级】1. 分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2.房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要
7、；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 【达到“B”级】除达到“C”
8、要求外，还应有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。,MQI.22.2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。,MQI.22.2.1 有质量管理制度与岗位职责。,【达到“C”级】1. 按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。2. 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1. 对相关制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2. 对血液透析室的重点
9、环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。（ 机、水、液、器）【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。,MQI.22.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。,【达到“C”级】有血液透析患者登记制度，实施患者实名制管理。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3. 病历书写规范，有质量管理制度，有培训与教育。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应持续改进有成效。,MQI.
10、22.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。,【达到“C”级】1. 有设备的操作规范，使用者经过培训。2. 建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录，及时更新。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应对改进措施进行追踪评价，持续改进有成效。,MQI.22.2.4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。,【达到“C”级】1. 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2. 有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、
11、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程（18项）。3. 对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应对存在问题与缺陷有改进的措施。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,演 练 记录,.2013.7.4呼吸心跳骤停应急预案演练记录.doc,演 练 照 片,照片应急预案地震演练1.JPG照片应急预案地震演练3.JPG照片应急预案火灾.JPG照片应急预案火灾演练
12、.JPG,MQI.22.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。,MQI.22.3.1 执行医院感染管理的相关制度与流程。,【达到“C”级】有医院感染管理的相关制度。有传染病患者隔离制度与具体措施。3. 有医院感染紧急情况的处理预案（1+18），并能定期演练。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1. 科室对存在问题与缺陷有改进的措施。2. 建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。,MQI.22.3.2 患者进入血
13、液净化室前进行血液传播性疾病检测。,【达到“C”级】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3. 向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。,MQI.22.3.3 医疗废弃物管理符合有
14、关规定。,【达到“C”级】按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。废液排入污水处理系统。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应医院感染管理与职能部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。,MQI.21.4.1,血液透析室应当设置4个以上透析单元，在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。,MQI.21.4.1,【达到“C”级】血液透析室
15、应当设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录（省质量监督局）。有操作运行和维修记录。有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。2. 职能部门进行追踪与成效评价。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应各项工作记录完整。,MQI.21.4.
16、2,在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。,水,MQI.21.4.2,【达到“C”级】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。2. 职能部门进行追踪与成效评价。【达到“A”级】 除达到“B
17、”要求外，还应各项工作记录完整。,MQI.21.4.3,各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施（管理）,MQI.21.4.3,【达到“C”级】1.各种透析器材存放符合条件。2.有提取使用流程与登记制度。无过期、破损现象。3.有记录与其相关的不良反应，有应对处理程序。4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。2. 职能部门进行追踪与成效评价。【达到“A”级】
18、除达到“B”要求外，还应医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,MQI.21.5,透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。,MQI.21.5.1,有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。,MQI.21.5.1,【达到“C”级】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。有完整的水质量监测记录。2.透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。3.透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。有主管的职能部门（医务处、护理部、
19、医院感染管理部门、医学工程部门、药剂科）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应科室内有监督检查，对发现的问题有改进措施。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。,MQI.21.5.2,透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。,MQI.21.5.2,【达到“C”级】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、
20、医学工程部门、药剂科）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 科室内按照制度和流程落实监督检查并记录【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。,MQI.21.6,执行血液透析器复用操作规范。,MQI.21.6.1,医院对透析器复用的规章、制度、流程、患者知情同意有明确的规定。,MQI.21.6.1,【达到“C”级】医院对透析器复用的规章、制度、流程有明确的规定。除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。复用前应向患者或其委托
21、人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。有主管的职能部门（医务处）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷。科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。,
22、MQI.21.6.2,从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。,MQI.21.6.2,【达到“C”级】医院对从事血液透析器复用的人员资质有规定。对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。抽查
23、血液透析器复用次数均不超过规定要求。采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。有废弃该血液透析器登记、有处理流程。有主管的职能部门（医务处）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。,MQI.21.7,科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量
24、与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全。,MQI.21.7.1,由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并有开展工作的记录。有保证医疗服务质量的相关文件。,MQI.21.7.1,【达到“C”级】由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。在申请评审前已执行。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职。【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应科室质量管理小组定
25、期活动，每季至少一次。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应工作小组有效，工作得到落实。,MQI.21.7.2,血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。,MQI.21.7.2,【达到“C”级】血液透析室有运行数据库收集的规章与程序。有运行中的数据库，做到实时记录。质量管理方面基础数据血液透析机台数/专职医师/专职护士。年度血液透析（简称“血透”）总例数。年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透患者乙肝
26、病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。维持性血透患者质量监测指标维持性血透患者质量监测指标。年度溶质清除（尿素下降率URR65%）例数。年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110130g/L）例数。年度钙磷代谢（钙磷乘积55mg2/dl2）例数。年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（iPTH） 100300ng/dl例数。年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmHg）例数。年度平均每名患者透析时间例数。年度患者主
27、观舒适度评价。年度腹膜透析例次。有主管的职能部门（医务处）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。,MQI.21.7.2,【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应定期用质量指标评价诊疗质量与服务的品质，能与同行之间比较，找出差距。 科室对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应职能部门对问题与缺陷进行追踪评价，持续改进有成效。,案例,记录真实、准确、及时,一、医疗护理共有： 1.科室质量与安全管理小组记录 2.业务学习与培训记录本 3.科务会记录本 4.机器运行档案 5.院感记录本 6.死亡病历讨论 7.透析不良反应记录 8.运行数据库. 9.医
28、疗护理不良事件事件报告 10.流程预案,记录真实、准确、及时,二.护理 1.护士长手册 2.护士培训 3.护理常规 4.护理教学 5.并发症统计,现场检查的方法（借鉴JCI理念）,注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做。注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。对专家要求：打破条块、注重整体。目标培养全能专家。说你所写、写你所做、做你所写,实地考察相关注意事项,环境： 整洁（办公室、透析室、护士站） 安静、 舒适（温度、气味） 科室文化（走廊、护士站的特色展示）秩序： 工作秩序（井然有序、常态运行） 患者秩序（陪人） 工作人员： 自信、自豪、热情、团结、礼貌、严禁、谦虚 材料：内容详实、摆放整齐、易于提供,真诚,自信,努力,+,+,=,成功,谢谢聆听,
