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1、不稳定心绞痛的临床路径,教学目标,熟悉何谓临床路径掌握不稳定心绞痛的临床路径了解不稳定心绞痛的临床路径表单,临床路径,针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。 从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。到2011年底将累计制定300个病种的临床路径。,临床路径包含内容,疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新
2、治疗标准或治疗指南保持一致临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。,临床路径具有以下四个要素,对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等路径的制定是综合多学科医学知识的过程路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限 结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用,临床路径管理-实施意义,保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费
3、用。建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,（二）诊断依据 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死
4、诊断水平。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,（三）治疗方案的选择及依据。 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌
5、缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式，控制危险因素。,不稳定性心绞痛介入
6、治疗临床路径,（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）；新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。 （2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,（四）标准住院日为7-10天。,不稳定性心绞
7、痛介入治疗临床路径,进入路径标准,1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。,（六）术前准备（术前评估）0-3天,1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、超声心动图。,2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、
8、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白 （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。,（六）术前准备（术前评估）0-3天,（七）选择用药,1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。 6.调脂药物：早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（
9、ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。,（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）,1.麻醉方式：局部麻醉 2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术3.手术内置物：冠状动脉内支架 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用（抗血小板药 GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药。5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。 6.必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心
10、电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。,（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目,1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。,（十）出院标准,1.生命体征平稳。2.血流动力学稳定。3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。,（十一）变异及原因分析,1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。,二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为
11、不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日7-14天 发病时间： 年月日时分到达急诊科时间： 年月日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟） 主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症
12、和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 重点医嘱长期医嘱:重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱:描记“18导联”心电图，胸片血清心肌损伤标志物测定血常规+血型尿常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功能、电解质凝血功能,感染性疾病筛查建立静脉通道其他特殊医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、
13、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 护士签名 医师签名,时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”行“急诊冠造和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）术前水化（肾功能不全者）维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况观察穿刺点及
14、周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录不稳定性心绞痛常规药物治疗预防手术并发症预防感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧记24小时出入量镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染足量使用抗血小板药物（阿
15、斯匹林+氯吡格雷）长期医嘱:,不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危通知卧床或床旁活动流食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:心电图动态监测心肌损伤标志物床旁胸片、床旁超声心动图主要护理工作不稳定性心绞痛护理常规特级护理疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动
16、病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名,时间住院第2天（CCU）住院第3天 (CCU) 主要诊疗工作继续重症监护观察穿刺点及周围情况观察有无心电图变化监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案完成病历、病程记录、上级医师查房记录继续不稳定性心绞痛常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗继续重症监护心电监测上级医师查房：评价心功能完成上级医师查房和病程记录继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出CCU对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，
17、留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。转出者完成转科记录 重点医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动半流食或低盐低脂普食持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）,临时医嘱:心电图心肌损伤标志物长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联
18、合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:心电图心肌损伤标志物主要护理工作配合急救和诊疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者由CCU转至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU：记录原因 病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 护士签名 医师签名,时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：心功能和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师
19、查房记录完成“转科记录”完成上级医师查房记录血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗预防手术并发症上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG完成择期PCI心功能再评价治疗效果、预后和出院评估确定患者是否可以出院康复和宣教如果患者可以出院：通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗二级预防的方案重点医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规二级护理床旁活动低盐低脂普食受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物,阿司
20、匹林+氯吡格雷联用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：心电图心脏超声胸片肝肾功能、电解质血常规、尿常规、大便常规凝血功能出院医嘱:低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等定期复查主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育出院准备指导帮助患者办理出院手续、交费等事项出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名,谢谢聆听！,
