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1、肠内营养的护理,患者，中年男性，47岁，脑干出血 脑疝形成、肺部感染、高血压病,患者无既往史。 Gcs评分=4分，高热39.2，侧脑室穿刺引流，气管切开，咽部明显充血水肿。口腔留置胃管。 总蛋白52.4（60-80）g/L，白蛋白27.3（35-55）g/L,病例,要不要给？指征，时机 怎么给？方式：肠内，肠外途径给什么，给多少 如何观察护理？,营养支持三大问题,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,需要营养支持治疗,针对不同的疾病以及疾病发展的不同阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患者提供更科学、更高效、更安全的临床营养支持，使患者获得更好的临床利益。,辩症营养,肠外营养(Parent
2、eral nutrition, PN),营养支持治疗的种类,肠内营养(Enteral nutrition, EN),原则：当胃肠道有功能时，应尽早采用肠内营养 （进入ICU 24-48小时内）,肠内营养的优越性：“四屏障学说,危重患者肠内营养决策流程图,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,肠内营养,肠内营养制剂的分类,不同肠内营养制剂比较,1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在人体中吸收形式主要为短肽（67%），其次为游离氨基酸（33%）2.短肽比游离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍 短肽从肠道进入血液只需几-几十分钟 短肽的吸收利用程度几乎达100%短肽的生物效
3、价及营养价值均高于游离氨基酸,短肽型肠内营养剂,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养,序贯性肠内营养支持,危重患者的营养目标,重症卧床患者： 20-25kcal/kg/day（1200-1500kcal/d）随着病情的稳定： 30-35kcal/kg/day（ 1500-1800kcal/d ）温开水: 150-200ml/Q4h,肠内营养治疗的途径 (1),经口/鼻-胃途径 经鼻-十二指肠 、鼻-空肠途径 胃造口螺旋型空肠管 P
4、EJ 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG,肠内营养的管饲喂养途径选择,肠内营养的输注方式,一次性输注间歇性重力滴注连续滴注（泵入）,肠内营养输注方式的比较,喂养管的护理,固定？位置？通畅？非计划拔管？皮肤损伤：压疮？,（一）常规护理监测病人的液体出入量定期监测电解质、血糖、肝功能评定病人的营养情况口腔护理,肠内营养护理,保持营养液的清洁无菌、操作洗手戴口罩输注营养液要加温37-38,营养液的护理,营养液的护理,现配现用，开瓶后冰箱 保存，24小时持续输注的营养液使用时间不超过8h,患者体位,抬高床头30-45,输注速度 监测胃内残留量 肠内营养液的浓度 输注总量,输注的护理,在肠内营养输注过程中
5、，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,肠内营养的护理,原则：浓度由低到高，速度由慢到快，剂量由少到多，温度适宜。 浓度：初始浓度为8%-10%，后逐渐加至维持浓度 20%-25%。 速度：以20-40ml/h的速度开始，6-8h调整一次，可以达到100-125ml/h。 量：初始量为500ml/d ，3-5天可提高到1000-1500ml/d。 温度：一般为35-37度。,肠内营养的原则,经胃肠内营养的重症病人应
6、定期监测胃内残留量经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,胃内残留量,三冲洗：给药前后 鼻饲前后 定时冲洗一注意：监测胃内残留量,肠内营养注意事项,六度： 角度 温度 浓度 速度 清洁度 适应度,机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；胃肠性并发症最常见； 1. 腹泻： 发生率10-20，与EN渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关 2. 腹胀、呕吐：与胃肠
7、功能未完全恢复、输注速度过快、营养液中 脂肪含量过多有关；代谢性并发症：高低血糖、水钠潴留、低磷血症、CO2潴留等；吸入性肺炎最严重：幽门后喂养可减少误吸危险；,肠内营养的并发症,机械性并发症原因：喂养管堵塞，鼻咽、食 道、胃粘膜损伤处理：三冲洗 更换直径小、质地软的喂 养管 关注喂养管的护理 定期更换喂养管,肠内营养的并发症,高血糖-强化胰岛素治疗中的注意事项 （理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/l）1.密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖的发生2.控制葡萄糖的摄入量与速度200g/d3.营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,肠内营养的并发症,胃肠道并发症腹泻,肠内
8、营养的并发症,1.营养液输入过量2.输入速度过快3.鼻饲温度太低4.营养液污染5.低蛋白血症6.不能耐受乳糖7.胃肠道感染,1.喂养速度从25ml/h开始，逐渐增加,2.降低/控制速度,4.保持营养液无菌和输注系统的无菌,5.积极纠正低蛋白血症,6.给予不含乳糖配方的营养液,7.积极抗感染恢复肠内正常菌群,3.室温下使用或使用加温器,吸入性肺炎误吸,肠内营养的并发症,1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的返流4.喂养管太粗（常导致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃潴留,1.输注中床头抬高30-45,2.输入前及输入中应鉴别及调整喂养管的位置,3.改用胃造口或空肠造口置管,4.改用较细、较软的鼻饲管,5.定时监测胃内残留量，大于200ml，停止输入或减慢速度,让病人微笑,谢 谢!,
