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1、产程图研究进展,贠秀丽2013.07,产程图的历史,正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四个要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。,产程图的历史,为了更好地管理产程，使分娩的管理趋于科学化。Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。产程图可动态地表达产程的进展，可以一目了然地看到产程的经过，发现产程的异常，判断产程的难易，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据
2、，对改善母婴的预后具有重要意义。,50年前正常产程图,我国沿用的产程图,第一产程：初产妇 潜伏期：临产宫口开3cm，约816h， 平均1cm / 23h，16h为延长 活跃期：宫口开3cm10cm，约48h， 8h为延长 潜伏期活跃期时有20起始角第二产程：初产妇2h，经产妇1h,现状,Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。 国外学者指出，产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。,美
3、国剖宫产状况,1950年1000例初产妇CDR 1.819591965年12医院26838例孕妇CDR5.620022008年19个医院分娩23周228668例 电子医疗记录：总CDR30.5% ，初产妇31.2%，引产中因难产CD者占一半，均在宫口开大6cm以前CDR30.5 CDR30.5总CDR30.5初产妇CDR31.2引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前总CDR30.5初产妇CDR31.2引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前,孕龄较低者剖宫产率高，28周为60%，随着孕周的增加逐渐降低。37周后主要是初产妇分娩期剖宫产。经产妇剖宫产多发生在分娩发动之前，贯穿各孕周。与
4、大多数孕妇不同，瘢痕子宫孕妇者的剖宫产率不会随着孕周的增加而降低，直至40周。,我国与亚洲九国剖宫产状况,亚洲九国：27.3%（2008）我国： 北大医院5.5%（1970）35.0%（1990）48.0-50.0%（2011） 北京妇产院：50.0%（2011） 个别医院高达80%,高CDR原因,社会因素对剖宫产风险意识不够患者教育不足对产程认识的不足及不当的产程干预措施最主要原因,当今分娩人群的特点,母体年龄更大孕前及孕期体重体重指数更高新生儿出生体重更重逐渐增多的前次剖宫产无痛分娩缩宫素促进产程的干预，诱导临产人群增多,当今分娩人群的特点,胎儿监护手段提高阴道助产率降低产程中的急诊剖宫产
5、增高（4倍）既往对产程的认识已不再适用于当今的分娩人群，故而提出新的分娩模式，研发新的产程图。,40多年间孕妇情况变化,P0 P1 P2年龄（岁） 2025 2328 2730孕前BMI（kg/m2） 2223 2224 2426分娩BMI（kg/m2） 2529 2630 2731催产（） 2047 1245 1245区域镇痛（） 884 1177 871器械分娩（） 7312 453 242孕周： 39周+，无改变BW（g） 31853296 32593384 33013410,新产程图研究基础,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者产程
6、图 对比20022008年19医院61415例孕妇，其中87在2005 2007年者产程图也相应变化很大！,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：已不同于50年代Friedman时！主要是第一产程变化。第二产程因产钳干预太多，统计 初产妇（P0）：73 经产妇1（P1）：45 经产妇2（P2）：24,21世纪初产程图,2002年2008年19医院61415例孕妇，其中87在20052007年间单活胎、头位、足月、VD、新生儿正常者的产程图，又不同于19591965年,孕妇入院时不同宫口状态，基本6cm后迅速进展，如进展不符合梯形曲线
7、，停留在右侧，产程可能停滞。,A：于6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+虽达标但进展慢，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，但10h后开9cm+。,从新产程图看,待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍进展至VD只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始。这将改变产程停滞诊断。新产程图与以往不同：不设警戒线，为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录本产程图允许6cm前进展慢而6cm后应短于4h本产程图避免过早CD,总结,因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小
8、,总结,而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。重点评价分析活跃期的持续时间。,总结活跃期重新定义,近50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变 经产妇常在宫口开6cm后而初产妇活跃期不一定是典型的4cm后 初产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍进展并VD 初产妇开45cm需6h、56cm需3h内围产儿结局均正常 宫口开6cm 4h无进展可能正常，6cm后就不正常,过去产程图的不足,正常分娩定义：自然临产，阴道分娩正常新生儿当前干预太多（引产，临产前CD.）仅1/3自然临产，阴道分娩临产后基本按过去3cm后诊断活跃期停滞而多在6cm前CD目前各级医院均有1/31/2用缩宫素加强宫缩，也改变自然产程进展,降低CDR有效措施,合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次CD指征建议作我国孕妇的产程图暂参考新产程图处理： 宫口在6cm以前，经镇痛后初产妇3h经产妇2h母儿无异常时不急CD教育、鼓励CD史孕妇阴道试产，增加VBAC成功率,共同努力,
