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1、产程监护与处理,正常分娩定义与分类,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：28 36周末足月产：37周 41周末过期产：满42周及以上,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第
2、三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）软产道两部分,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,子宫下段形成,非孕时长约1cm，临产后长达710cm,宫颈的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容
3、一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 (1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,（2）胎头主要径线,双顶径枕额径枕下前囟径枕颏径,胎位,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫
4、耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔 接,下 降,俯 屈,内旋转,仰 伸,复位及外旋转,胎身娩出,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产(threatened labor) . （1）假临产 （2）胎儿下降感 （3）见红,假临产(false labor) 特点： 宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则；间歇时间长且无规
5、律；宫缩强度不增强。常在夜间出现而于清晨消失；宫缩只能引起下腹部轻微胀痛；宫颈管不缩短，宫口扩张不明显；给予镇静剂能抑制宫缩。见红是分娩即将开始的比较可靠征象。,临产的诊断,临产的标志：（1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟（2）进行性宫颈管消失，宫口扩张（3）胎先露部下降,总产程及产程分期,从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程(total stage of labor)。产程分期第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需1112小时，经产妇约需68小时 。第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产
6、妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者 。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需515分钟，不应超过30分钟。,第一产程的临床表现及处理,（一）临床表现1 规律宫缩-产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”2 宫口扩张-可分二期：潜伏期及活跃期。 3 胎头下降-决定能否经阴道分娩的重要观察项目。4 胎膜破裂：正常产程时胎膜应在宫口近开全时破裂。破膜后孕妇自觉阴道有水流出。若胎膜过早破裂，应注意头盆不称。,（二）第一产程观察及处理-可采用产程图观察产1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、规律性及间歇时间。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标
7、。2 胎心：是产程中极重要的观察指标。于潜伏期在宫缩间歇时每12小时听胎心一次，活跃期每1530分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程度。 3 宫口扩张及胎头下降：通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩张及胎头下降情况。描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线。,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张
8、4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降086cm。,判断胎头高低,产程图,4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，纪录破膜时间。5 精神安慰6 血压：每46小时测量一次。一般于第一产程期间宫缩时血压升高510mmHg，间歇期恢复原状。 7 饮食：少量多次进食。8 活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。,9 排尿与排便：鼓励产妇每24小时
9、排尿一次。初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm时可行温肥皂水灌肠 10 肛门检查：应适时在宫缩时进行11 阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。12其他：剃除阴毛。初产妇、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。,第二产程的临床表现及处理,1.临床表现(1)子宫收缩增强 每次持续1分钟或更长，间歇12分钟。 (2)未破膜者人工破膜 (3)产妇有排便感，不自主地向下屏气；会阴膨隆、变薄，肛门括约肌松弛。 (4)胎儿下降及娩出 胎头拨露 胎头着冠 (5)胎头、肩和胎体相继娩出,（二）产程观察及处理1 密切监测胎心：510分
10、钟听一次。发现胎心减慢，应立即行阴道检查 2 指导产妇屏气3 接产准备：仰卧于产床，消毒外阴。,4 接产：其目的是帮助胎儿按分娩机制娩出及保护会阴防止损伤。（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。（2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,（3）接产步骤,（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者（5）会阴切开术：包括会阴后-侧切开术，会阴正中切开术。,脐带绕颈 占正常妊娠的13.7%-20%当胎头娩出发现脐带绕颈在1周且较松时，应将脐带顺胎肩推下或从胎
11、头滑下若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,第三产程的临床表现及处理, 胎盘剥离的征象：（1）宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。（2）阴道口外露的一段脐带自行延长（3）阴道少量流血（4）耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,监护及处理 （1）协助胎盘娩出：一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩 （2）检查胎盘胎膜 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出,（3）检查软产道（4）预防产后出血：正常分娩一般不超过300ml。若胎盘未剥离而出血量多，应行手取胎盘，并配合
12、宫缩剂减少出血 （5）观察产后一般情况 在产房观察2小时 测血压、脉搏 注意子宫收缩、膀胱是否充盈、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿等 将产妇、新生儿送回病房,引产与促宫颈成熟,妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一,一、引产的主要指征：1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3.胎膜早破，未临产者。4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。5.死胎及胎儿严重畸形。,二、引
13、产禁忌症:1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如:（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。（4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。（5）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。（8）对引产药物过敏者。2.相对禁忌症：（1）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。（3）羊水过多。 (4）双胎或多胎妊娠。（5）经产妇分娩次数大于等于5次者。,促宫颈成熟的方法（一）、前列腺素制剂促宫颈成熟1.可控释地诺前
14、列酮栓 2.米索前列醇 （二）、其他促宫颈成熟的方法 主要是机械性扩张，种类很多，包括低位水囊、F管、昆布条、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才能使用。,新生儿阿普加评分,分娩镇痛,必备条件:对产妇及胎儿不良作用小；药物起效快，作用可靠，便于给药；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，能配合分娩过程。须将神经阻滞范围控制在胸11-骶4之间。多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸、循环中枢作用，也能使产妇缺氧、发生低血压和高碳酸血症而影响胎儿。,分娩镇痛时机：宫口开大3-5cm开始用药。给药途径：吸入、全身给药、局部用药。以局部镇痛为首选，其中硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法。若选择
15、药物和剂量不当可能出现副作用（对宫缩的感觉消失、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力等）,导乐,导乐陪伴分娩是国际上推荐的一种回归自然的精神分娩镇痛方式。指在一个有生育经验的妇女的指导下，在产前、产时及产后陪伴产妇，给予产妇以生理、心理、感情上的支持，使产妇感到安全舒适并不断获得这位女性的支持鼓励和指导，从而顺利地渡过分娩。这个过程就是“导乐分娩” 。,导乐的专业性 “导乐”都是有经验的产房老助产士、助产小组的组长和产科医生，医院在选择“导乐”陪产人员时要求很严格，必须是有生育经历，有爱心、耐心和责任心，能够全身心地投入助产工作，善于与不同类型的人沟通交流，具有临危不乱能力的人。并需要经过特殊的
16、课程训练后才能上岗。,在中国一般的医院里，如果你是顺产，在你的整个分娩期间，医生和某些助产士通常不会一直在产房里陪着你。负责接生的护士常常得同时负责好几个待产的准妈妈，她们会根据自己不同的值班轮次来回照顾。在这种情况下，雇佣一位导乐，可能是确保能有一位有经验的人士陪伴你整个产程的有效方法,根据中国妇幼保健杂志的报道，在北京市通州区妇幼保健院的一项研究中，他们对696例导乐分娩的产妇与仅有亲属陪伴分娩的产妇的分娩方式及分娩结局进行了对比 剖宫产率 自然分娩率导乐分娩 8.48% 85.49%无导乐分娩 20.26% 71.26%,导乐分娩QAQ：(1)什么时候和医生提出我要导乐分娩比较合适？A：
17、一旦有了导乐分娩的这个想法，就应该随时跟医生沟通，我们将立即给你安排一位经验丰富的高年资助产人员但当您的“导乐”，建议一旦有了这个要求就应该跟接诊医生提出这个要求，让医生来安排。Q：(2)产妇需要怎么配合导乐呢？A：产妇分娩的时候要跟自己的导乐人员有一个沟通，由导乐人员介绍整个分娩过程的一些具体表现还有具体的程序以及分娩的具体过程。在这中间可能会出现一些问题跟产妇交代清楚，比如什么时候该有一些什么坚持，产妇有什么情况要及时告诉导乐，导乐对于她的情况及时给予解释，这样可以缓解她的精神压力和恐惧，并且随时告诉她产程进展的情况以及目前的身体状况以及胎儿的状况。Q：(3)导乐需要具备什么样的素质和经验才能当呢？我怎么挑选导乐？A：导乐一般是由有丰富接生经验的工作人员来承担，最好是你跟她谈以后觉得特别信任的人，这一点是最重要的。Q：(4)我院的导乐分娩具体从孕几月开始配合到什么时候结束呢？A：一般来讲是从妊娠中期开始，要对孕妇进行生活还有保健等等方面的指导，同时建立互相沟通的良好的人际关系，临产以后导乐人员专门来陪护一直到产后。,
