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1、脑血管病变影像学检查与表现,暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院 影像教研室 陈宇,简介,脑血管病（ , ）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的总称。,脑血管病分类,一般分为大类余种，主要包括如下： 脑出血（含高血压性、脑外伤） 脑梗塞（含脑出血性梗塞、中性脑梗塞） 皮层下动脉硬化性脑病 脑血管畸形（颅内动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉性血管瘤、 毛细血管扩张症等） 颅内静脉和静脉窦血栓形成 脑视网膜血管瘤病 脑颜面血管瘤综合症 静脉瘤 烟雾病等。,脑血管病影像学检查方法,线：颅骨改变超声检查：血管彩色超声可以发现颈部大血管的病变：如老年人颈动脉粥样硬化、血管狭窄并测量狭窄的程度，
2、判断是否需要进一步治疗。该检查方便，价格较便宜，对于怀疑颈部动脉、静脉病变时，可以作为首选检查方法。不足之处是因为头颅骨的影响，难以检查脑内的血管。,脑血管病影像学检查方法,：是急诊最常用并首选检查方法,能明确分辨有无脑出血或脑缺血性疾病。对细小脑梗塞灶可能显示欠清。 增强了解有无的破坏，帮助鉴别诊断。 年 英国 第一台头颅扫描仪 值 某物质值（物水） 水, 单位,脑血管病影像学检查方法,：是神经系统最佳检查方法。对早期脑梗塞的诊断明显优于。能显示流空血管和含铁血黄素，对动静脉畸形及隐匿性血管病变优于平扫。无创伤，高软组织分辨率及任意方位成像和多参数、多序列成像，更准确判断病灶内成分对急性血肿
3、不如特异性高，对骨骼、钙化、微小骨折显示不如。：利用血管流空效应、无须注射增强剂，对于可疑脑血管病变者可首选。,：看解剖,：发现病变,脑血管病影像学检查方法,：是诊断脑血管病变的金标准，并可指导制定治疗方案。对明确血管狭窄及阻塞，颅内动脉瘤颅内动静脉畸形等病变明显优于其他方法，但对隐匿性血管病变不如、。,、新技术,灌注成像 磁共振弥散加权成像 ( ) 磁共振灌注加权成像 () 磁敏感加权成像()磁共振波谱成像 ()脑功能性 () ,：发现急性期脑梗塞,脑血流量（） 脑血容量（） 峰值时间（）,早期脑梗死,灌注成像*,无灌注或灌注不足区延长，减少，明显减少。侧枝循环建立， 延长，增加或正常。血流
4、再灌注，缩短，增加，轻度增加或正常。过度灌注，显著增加。对缺血的敏感性最高，而的特异性和准确性较高。,成像原理,含去氧血红蛋白的静脉血引起磁场的不均匀性导致：*时间缩短和血管与周围组织的磁化率差异引起的相位差加大两种效应。,磁敏感加权成像(),急性期脑梗死,静脉异常,高分辨力成像，可以检测到亚体素水平磁场不均造成的质子自旋相位的细微差异，敏感性高，近年来已成为惟一能够在活体、安全无创的定量检测脑铁含量的技术 .目前研究已证实帕金森病、老年痴呆等患者会出现脑内铁沉积,燕尾征对帕金森病的诊断意义,正确选择检查项目,详细询问临床病史及体查，要有初步诊断了解各种检查方法适应症、禁忌症；优缺点；原则：安
5、全、准确、简便、经济：急诊脑血管病的首选检查：对急性脑梗塞和亚急性出血诊断价值最高，但对早期脑出血诊断不敏感。,特别强调,临床检查申请单详细、正确的病史、体查及相关资料的描述对于正确诊断脑血管病变具有特别重要意义。,急诊：脑出血治疗天后复查,急诊：右侧肢体无力半天入院,第二部分 脑血管病和影像学表现,缺血性脑血管病影像诊断,一、脑梗死 由于脑动脉血管闭塞所致的大脑相应供血区内缺血性脑血管疾病。较能更大程度上显示早期病变，对于小病灶和幕下梗死灶，特别是脑干病灶，较优越。,脑梗死,血管阻塞引起脑组织缺血、坏死分类： 、缺血性脑梗死 、腔隙性脑梗死 、出血性脑梗死,动脉闭塞性脑梗死病理： 细胞毒性水
6、肿 血管源性水肿 脑组织缺血坏死临床 突然发病 感觉和或运动障碍,缺血性脑梗死,表现（ 小时） 正常，或模糊低密度影、轻度脑肿胀 早期征象 致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉因为血栓、流速减慢而密度增高。 脑岛带征：大脑中动脉闭塞早期，岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失 豆状核征（豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低 ）、皮质征（皮质局限性密度减低，与脑白质密度相似 ）,缺血性脑梗死,表现（小时）脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大小和形状与闭塞血管有关； 周，密度减低且均匀，边界较清；水肿和占位效应最明显 周， 梗死区水肿消失、吞噬细胞浸润，病
7、变组织密度增高成为等密度，“模糊效应”； 月，软化灶，出现负占位效应及脑萎缩,缺血性脑梗死,病灶部位和大小与闭塞血管供血范围一致 大脑前动脉 额叶内侧镰旁，呈长条形 大脑中动脉 颞叶大部，呈三角形 大脑后动脉 顶叶枕叶内侧镰旁，呈扇形 基底节回避征：大脑中动脉闭塞发生在豆纹动脉远端时，基底节无异常 丘脑回避征：大脑中动脉闭塞时，丘脑由脉络丛前动脉供血，不会梗塞增强：早期出现脑回状、斑片、团块状强化；破坏、新生毛细血管、过度灌注，后期无强化,缺血性脑梗死,颅脑血管解剖,缺血期（水肿出现）坏死期坏死明显，能被普通检出水肿顶峰水肿开始消退吞噬期，病灶可模糊、消失液化囊腔形成，负占位效应,脑梗塞的演变
8、与影像表现,发病小时,发病小时,缺血性脑梗死,（ 小时） 正常血管流空信号消失 动脉增强：皮质梗塞 脑肿胀 高信号（小时） 阴性,（小时） 信号：低信号，高信号；周 “模糊效应”；月软化灶 水肿和占位： 周最明显 增强 动脉增强消失 邻近脑膜强化：天 脑实质强化：数周,缺血性脑梗死,弥散加权成像（ ，）灌注加权成像（ ，）脑缺血半暗带（ ）,缺血性脑梗死,缺血半暗带缺血后经过有效溶栓治疗，功能尚可恢复的脑组织超急期脑梗死的表现下降正常或轻度升高，严重时下降( )基本正常或延长( 延长或消失比早，范围大，不匹配区半暗带相当于可逆性的脑缺血区。,缺血半暗带的应用,，患者，多为较大血管及其分支的阻塞
9、，即使发病超过小时，溶栓仍有效。，见于大面积的梗死灶，缺乏侧枝，发病早期即为不可逆损伤。，可能由于部分或完全自发性再通、正常，可能为。,脑梗死模糊效应期脑回状强化,右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区,左侧大脑中动脉分布区脑梗塞,分水岭脑梗死低血压性,诊断要点 、老年患者，尤其有高血压动脉硬化及糖尿病史 、上低密度，与闭塞血管供血范围一致 、增强扫描呈“脑回状”强化 、呈低信号高信号，可发现早期梗塞灶。提示缺血半暗带。鉴别诊断： 脑炎、良性胶质瘤、转移瘤,缺血性脑梗死,腔隙性脑梗死（ ）,脑穿支小动脉闭塞好发于基底节和丘脑区，也见于小脑、脑干、双侧顶叶白质，常多发直径多在，为巨腔隙 两侧基底节丘脑
10、区多发小低密度灶 长长信号,左侧丘脑腔隙性脑梗死,脑梗塞基础上再发生出血梗塞后出血出血来源：再灌注损伤（闭塞血管再通）， 毛细血管床大量开放且通透性增加、侧支循环形成和静脉淤血反流：低密度梗塞灶内不规则高密度斑片状出血灶：长长梗塞灶内见不同时期出血灶鉴别：出血性脑梗塞须与脑出血鉴别,出血性脑梗死,出血性脑梗塞,混合性中风，是指梗塞和出血同时存在，和出血性脑梗塞的区别在于梗塞灶和出血灶不在同一部位，可以同时发生，也可异时发生,中性脑梗死,指脑血管破裂造成血液溢出到脑实质。又称脑溢血或出血性脑卒中临床表现：突然起病，迅速出现偏瘫、失语和不同程度意识障碍。颅内压升高。按病因分为外伤性和非外伤性。后者
11、主要为高血压、脑动脉瘤、脑血管畸形等所致，以高血压脑出血最常见，好发于岁以上，部位多见基底节区、丘脑、脑桥。,脑出血,：急性脑出血首选扫描，新鲜出血灶为高密度。脑出血可局限于脑实质内，也可进入蛛网膜下腔及脑室内。分为急性期、吸收期和囊变期。急性期：高密度影（值），水肿、占位效应吸收期：后，边缘变模糊，密度逐渐减低，个月后等或低密度病灶。增强可边缘环形强化囊变期：个月后，水样密度囊腔，脑萎缩 、负占位效应,高血压性脑出血,血肿病理演变过程为：红细胞悬液血液浓缩血凝块形成和收缩红细胞溶解低蛋白血肿液。血肿内血红蛋白的演变过程为：氧和血红蛋白（）脱氧血红蛋白（）高铁血红蛋白（）含铁血黄素，其中可出现
12、互相重叠现象。表现可分为期 亚急性脑出血应首选检查,脑出血表现,脑出血表现,阶 段 血红蛋白（主要）超急性期以内 等稍低 高信号 急性期 等稍低 低信号 亚急性早期 高信号 边高中心低 亚急性晚期 高信号 高信号 慢性早期 高信号 高信号低信号环 含铁血黄素 慢性晚期以上 低信号 高信号 水、含铁血黄素,某男，岁。突发不省人事小时,超急性期血肿,急性期 （脱氧）,亚急性早期：正铁，缩短,亚急性晚期：破裂，缩短 延长,慢性早期：出现含铁血黄素，缩短,外伤性脑出血,：首选检查 、脑挫伤及颅内血肿 、硬膜外血肿： 、硬膜下血肿： 、弥漫性轴索损伤： 、外伤性蛛网膜下腔出血 、颅骨骨折及软组织损伤,脑
13、挫裂伤和脑内血肿：脑挫伤是脑组织的钝性损伤，软脑膜和脑组织仍完整，局部充血皮质和皮层下可有小出血点。脑裂伤是指脑组织有断裂，伴有大小不定的出血灶。挫裂伤处有较多出血积聚，则为脑内血肿。脑挫裂伤的部位: 着力部，常见额、颞叶与颅板相接部位，可并硬膜外血肿 对冲性损伤，可并有蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿。,外伤性脑出血,：多位于皮层下白质，少数发生于基底节区。不规则形不均匀片状低密度影，内混有斑片状高密度出血灶 ,若无出血灶则为脑挫伤。大者可见占位效应 ：常呈混杂信号，与出血时期相关,外伤性脑出血,脑挫裂伤,病理：水肿、散在出血。水肿为低信号、为高信号，新鲜出血难发现,硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨内
14、板与硬脑膜之间，多较局限，凸透镜形。通常是由于脑膜动脉破裂，也可因静脉窦破裂或颅骨的板障静脉出血。硬膜外血肿发生于外伤的着力部，常与颅骨骨折并存。可分为动脉性、静脉性,外伤性脑出血,表现： 动脉性 .常为急性； .多在颞部； .颅骨内 板下方 双凸形、梭形高密度影，一般较局 限，边界清楚； .多止于颅缝; 静脉性：.常为慢性血肿； .在静脉窦附近； .可超越中线;,外伤性脑出血,常为脑膜动脉破裂，梭形，局限（不跨越颅缝）,硬膜下血肿：桥静脉撕裂；多发生于受力相反部位；：颅骨内板下方广泛新月形病灶；不受颅缝限制；病灶密度多种多样（高.低.混杂.分层.多腔） ；常伴脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血分期：急
15、性期(天)、亚急性期(天周)、 慢性期(周),外伤性脑出血,静脉损伤所致，薄弧形，广泛，占位效应明显,左颞枕挫裂伤、双额颞硬膜下积液水瘤,弥漫性轴索损伤病因：旋转暴力导致脑组织受到剪切力损伤 ，导致轴索断裂、点片状出血、脑水肿特点：临床危重（意识障碍、深昏迷），但颅内未见明显血肿及颅骨骨折部位：灰白质交界、胼胝体、大脑脚、脑干,外伤性脑出血,：弥漫白质密度降低，脑室及蛛网膜下腔狭窄； 胼胝体及周围偏心或不对称出血，三脑室及周围局限性出血。：比敏感，出血灶信号见出血时期；非出血性病灶呈等长、长信号；磁敏感序列对显示微小出血灶非常敏感,外伤性脑出血,女，岁，车祸致伤头部伴昏迷天。确诊弥漫性轴索损伤
16、,蛛网膜下腔出血：脑沟裂密度增高， 序列稍敏感颅骨骨折及软组织损伤 . 骨折 粉碎性骨折 凹陷性骨折：需测量碎骨片最深点与骨内板(可假设)的最小直线距离,若有手术指征 线形骨折:需与骨缝鉴别 .骨缝分离：双侧相差；成人单侧；儿童单侧,外伤性脑出血,脑外伤后遗症,脑萎缩脑软化脑穿通畸形囊肿或蛛网膜囊肿脑积水,是一种严重的潜在危及生命的疾病由于静脉回流障碍可引起脑水肿、脑梗塞、皮层出血，从而导致颅内压增高和神经损害直接征象：早期可见高密度影，示短、长信号。可见相应的部分血流信号中断。间接征象：弥漫性脑肿胀、静脉引流区脑梗塞出血性脑梗塞、皮层下多发的脑内血肿，增强后病变区皮质强化等。空三角征,静脉窦
17、血栓及深静脉血栓,矢状窦血栓,右侧横窦、乙状窦急性血栓形成,亚急性期（天）静脉窦血栓,动脉瘤,显示率与大小等有关，小于厘米时，诊断率小 ， 以上动脉瘤因破裂出血就诊 好发于环及其分支，分未破裂、破裂无血栓：平扫等或稍高密度，均匀强化， 强化程度同邻近动脉 部分血栓：不均匀强化，典型者可见靶征 完全血栓：可有钙化，血栓不强化，瘤壁强化呈环状,破裂的动脉瘤:蛛网膜下腔出血(常位于基底池的前部)、脑内出血及脑室内出血；血管痉挛可造成脑梗塞和脑水肿, 蛛网膜下腔及脑室内出血可造成急性脑积水。 表现呈圆形或椭圆形流空血管影，境界清楚。如有血栓表现复杂。交错出现流空的薄层状高信号(血块和慢血流）和低信号(
18、含铁血黄素和血管壁）增强帮助较大确诊,动脉瘤,动静脉畸形,病理：大脑中动脉系统最多见，病灶位于皮层。动脉连在静脉上呈异常扭曲扩大的薄壁血管团，血液循环短路，周围脑血流减少即“盗血现象”，异常血管间脑组织变性，含铁血黄素沉着。供养动脉引流静脉异常血管团,诊断要点：青壮年患者突发的颅内出血或梗塞；不如，血肿较大时常掩盖病灶。平扫病灶常呈高低混杂密度，可见钙化。呈团块状增强，有时见迂曲的血管影；较及敏感，能显示隐匿性，及均显示迂曲流空血管影，显示含铁血黄素沉着敏感。能显示瘤巢，也常能显示供血动脉。矢状位常能显示引流静脉；,动静脉畸形,海绵状血管瘤,由大的窦状血管间隙聚集而成，血管之间没有正常的神经组
19、织。可见出血征象；一般无占位效应和周围水肿。首选检查 。脑内型表现为圆形或类圆形稍高密度灶，常伴钙化，无甚水肿，无或轻度占位征象。无或轻度强化。脑外病灶常较大，位于中颅窝底，可有占位征象，病灶多明显强化。为不均匀高信号夹杂低信号，多次出血致含铁血黄素环,静脉血管瘤,诊断要点：放射状静脉汇集成一粗大的引流静脉；上述病灶呈流空信号；增强扫描上述病灶强化； 成像能显示畸形血管和引流静脉及静脉窦；,静脉血管瘤,静脉血管瘤,静脉血管瘤,毛细血管扩张症,是由大小变化很大的扩张的毛细血管组成，这些毛细血管被正常的神经组织分隔。多位于桥脑。检查中一般不显示，而 和梯度回波、多能发现。常并发海绵状血管瘤和静脉血
20、管瘤（静脉发育异常）。：单多发小病灶；由扩张的毛细血管组成；等或稍低信号；低信号； 稍高信号；点状、刷状强化多阴性,毛细血管扩张症,毛细血管扩张症,静脉瘤,又称大脑大静脉瘤,它是由于动静脉短路、大量血液流入 静脉造成局部压力过大形成瘤样扩张。病理上典型的静脉瘤包括明显扩张的 静脉和引 静脉短路血管,大多数来源于颈内动脉或椎基动脉系 。巨大的 静脉瘤可压迫中脑导水管引起梗阻性脑积水。 表现为大脑大静脉池内类圆形稍高密度影,增强扫描与血管同步强化密度均匀一致。由于导水管及三脑室后部受压可引起梗阻性脑积水。,静脉瘤 硬膜动静脉瘘,烟雾病,诊断要点： 婴幼儿及青年； 脑底动脉环狭窄（、）及脑底异常血管网,能为显示；示两侧基底节区迂曲血管影； 幼儿型常有双侧多发皮层及皮层下脑梗塞； 成人型常并发出血； 脑萎缩；,谢谢！,
