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1、脾破裂护理查房,目录,7床 XX 男性20岁 ，因车祸伤后腹痛腹胀2小时于2012年07月18日14时38分入院，推送入病房，呈急性病容，意识清楚。测生命体征：体温36.0，脉搏109次/分，呼吸21次/分，血压136/94mmHg。皮肤颜色正常，全身皮肤多处擦伤及渗血 ，情绪紧张。平素健康状况良好，无疾病史，无传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。偶尔饮酒，每天饮酒1两，酒龄1年。经常吸烟，每天吸烟20支左右，烟龄4年。,专科情况：视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张；触诊：全腹软，左侧腹部压痛，无反跳痛；腹部包块：左侧腹壁可见32大小挫伤。辅助检查：B超
2、：盆、腹腔积液（积血？）入院诊断：1、腹部闭合性损伤 2、全身多处皮肤擦伤诊疗计划：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当日16：50时在全麻下行剖腹探查术、脾切除术。,术前护理诊断及措施,一、生命体征改变的可能（与疾病有关）： 护理措施： 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生，给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。,二 、舒适的改变：疼痛（与疾病有关）：护理措施： 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。在无休克时，病人取舒适卧位。不要随便搬动伤者，以免加重伤情,三、
3、液体量不足（与外伤失液，失血有关）。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管 。,四、焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的，讲解术前及术后的注意事项。,2022/12/1,9,可编辑,术后护理诊断及措施,一、生命体征改变的可能（与手术、麻醉
4、有关）护理措施： 密切观察 密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24 h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。,二、气体交换受损：与肺部损伤有关护理措施： 保持呼吸道通畅 术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压切口，鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。,三、舒适的改变：疼痛（与切口、引流管有关）：护理措施： 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要时给予止痛药。术后去枕平卧6小时后，抬高床头30左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。,四、潜在引流无效：
5、 护理措施： 各引流管的护理 保持引流通畅，观察和记录引流液的量和颜色、性质，如果24 h以内引流量超过100 ml，颜色加深，即说明患者有活动性出血，应立即报告医生处理，做好记录。防止管道扭曲、受压，保持有效引流。定时挤压引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置，无论任何卧 位，都应将引流袋置于低于引流口的位置， 也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。,五、有感染的危险：与留置管道及擦伤有关护理措施： 做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴清洁。更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部
6、损伤，指导吹气球，以增加肺活量。密切观察皮肤擦伤处，给予消毒等处理。半卧位休息利于引流，防止逆行感染。,六、紧张、焦虑（担心疾病的预后）：护理措施： 应用和善的语言，给予安慰和劝导病人 及家属，稳定其情绪。增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后；饮食知识，指导正确进食；术后的活动，引流管的保护。,健康教育,在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的发生。指导患者床上活动，注意安全，预防肠粘连及粘连性肠梗阻。 出院后：给予高营养支持，恢复后3个月内应避免剧烈活动，术后3个月复诊，若无异常可开始轻度工作。出院后如有突然腹胀疼痛等，应及时就诊，,2022/12/1,17,可编辑,
